Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做?
分享一點血液透析醫師的觀點。
先說明,對這類網路的病況分享,我這幾年來已經不喜歡逐字逐句去回應,
這也表示我的回應主要是針對大方向的觀念,而非針對特定病人,
這些年來的行醫經驗,我只有越來越相信「親眼看病人才是真的」,
只看病歷或只聽轉述,其實都會失真,至少會和自己腦補想的不一樣。
以下開始:
「SIGN DNR除藥」,病人死前大部份都會喘,所以每一位這樣的病人在死前都要戴BiPAP
?我不以為然,但我覺得這是整個醫療文化的問題,去怪罪單一護理師或醫師是沒意義的
。因為前提就有了問題,所以要用醫療專業去回答,我覺得是無解。如果真的要論專業,
舉例,透析液的buffer迅速灌進身體,會瞬間製造一堆CO2,同時原本偏酸的pH被迅速拉
鹼,病人的respiratory drive可能降低,也就是說,HD洗下去,理論上在生理上的影響
(尤其是在一個換氣功能已有受損的病患),就是CO2 retention惡化。
如果目標是脫水,那當次洗腎最好使用isolated ultrafiltration,或者要透析液的成
份往生理範圍做調整。
再強調一次,若是要用「透析」(擴散交換)來解決呼吸酸的問題,那本質就可以想成
「打一堆sodium bicarbonate」來治療呼吸酸。
怎麼辦最好?當然是插管再洗CVVH or SCUF
不插管戴BiPAP洗?以前我在寶山當總醫師時,這種病人我的態度是一律去ICU洗HD or
ISO-UF (底線),除非是真的是特殊情況,才會擺去洗腎室。
另外,若本質是想洗代謝酸,這個又沒有一萬字講不完,
總之我的結論是,「洗酸」真的不是acute dialysis療效的重點,
病人又不是中毒的無限發酸,在實務上急洗腎就只是在做renal support.....
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