Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做？

看板medstudent作者 (我還懂不懂飛翔)時間3年前 (2020/06/24 19:41), 3年前編輯推噓16(18推 2噓 39→)
留言59則, 14人參與, 3年前最新討論串3/9 (看更多)
※ 引述 《Megacolon (甲甲大腸mega進化)》 之銘言： : 　 : 上面有打很長 : 簡單說就是一台BiPAP : 要不要給一個 : AKI+代酸呼鹼，很喘 : 沒COPD AE，沒CO2retention，沒肺積水，也沒desaturation的病人戴 : 我是不想給，本team VS正在忙 : 但最後有洗腎室的學長姊願意給 雖然可能跟預後無關，但是看完你寫這些內容，被護士質疑剛好啊 你覺得病人不管怎麼治療，有可能會出事嗎？ 病人很喘，你覺得下了一個相當於再觀察看 看的order，你覺得家屬怎麼看??? 有時候臨床不是只有討論學理啊，怎麼演個大戲保護自 己人也很重要 另外如果診斷是急性右心衰，講有沒有pulmonary edema是有事嗎？如果因為Ventricular i nterdependence到有左心衰，再討論有沒有pulmonary edem，不過這種時候病人幾乎都差不 多插管上mechanical circulatory support了 -- Sent from my 小小研究員 ○ PiTT // PHJCI -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.227.36.141 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1592998884.A.C48.html ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 19:45:58
推
06/24 19:46, 3年前 , 1F
好，我會注意這個，已經有跟家屬解釋過狀況也有去病床
06/24 19:46, 1F
推
06/24 19:46, 3年前 , 2F
同感 學弟的判斷完全沒有問題 但是臨床有時候就是要演
06/24 19:46, 2F
→
06/24 19:46, 3年前 , 3F
給病人家屬看一齣我們有盡力做事的戲 沒做事家屬往往事
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06/24 19:46, 3年前 , 4F
後反咬 說都跟醫生說了都沒處理...
06/24 19:46, 4F
推
06/24 20:01, 3年前 , 5F
喘代表work of breathing增加
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06/24 20:01, 3年前 , 6F
這狀態沒人想要持續拖著
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06/24 20:02, 3年前 , 7F
否則進展到respiratory muscle fatigue....
06/24 20:02, 7F
出事就會變標準的醫糾案，我個人覺得進法院的機率應該有超過50% 是說懷疑右心衰治療方案是狂脫水這我也不太能理解，這兩件事兜不起來啊 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:06:58
推
06/24 20:12, 3年前 , 8F
看到以代謝酸解釋心衰竭的喘 代表其實只知其一而已
06/24 20:12, 8F
推
06/24 20:48, 3年前 , 9F
推
06/24 20:48, 9F
噓
06/24 20:50, 3年前 , 10F
坦白說我看不出來DNR除藥會有什麼醫糾耶 你應該討論要
06/24 20:50, 10F
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06/24 20:50, 3年前 , 11F
不要安寧吧 標準的台上隨便講台下隨便學
06/24 20:50, 11F
沒看到DNR除藥，我的錯
噓
06/24 20:53, 3年前 , 12F
喘的要命你不插管 就是安寧 討論什麼bipap還有要不要演
06/24 20:53, 12F
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06/24 20:53, 3年前 , 13F
戲根本多餘的啊
06/24 20:53, 13F
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:53:51
推
06/24 20:54, 3年前 , 14F
右心衰竭能不能脫水要看TTE或是swan去評估，病房都沒有，很
06/24 20:54, 14F
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06/24 20:54, 3年前 , 15F
難care，這種還是摳二線轉走，看是轉去ICU還是留口氣轉回家
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06/24 20:54, 3年前 , 16F
都可以，反正保護自己實在
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※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:54:52
推
06/24 20:56, 3年前 , 17F
推回來
06/24 20:56, 17F
推
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DNR這個東西要雙專科認定末期沒救才算，可是很多醫院都是看
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06/24 21:02, 3年前 , 19F
病人太老就問家屬還要不要救，然後就生出了DNR除藥這個東東
06/24 21:02, 19F
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06/24 21:02, 3年前 , 20F
？？這也是個很弔詭的問題
06/24 21:02, 20F
制度面的問題我們無能為力，不要被告就好 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 21:11:07
推
06/24 21:54, 3年前 , 21F
右心衰竭狂脫水怎麼會兜不起來？除了少數acute PE或RV inf
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06/24 21:54, 3年前 , 22F
arct造成的right heart failure可以小給點水，不超過500ml
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06/24 21:54, 3年前 , 23F
看看，大多數早不遵守starling law多半PH病人會AE都是volu
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06/24 21:54, 3年前 , 24F
me overload會壓到LV，都是要脫水啊...當然學弟的case應
06/24 21:54, 24F
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06/24 21:54, 3年前 , 25F
該也不會是單純右心衰竭，但臨床資訊太少，他MR/TR的程度
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06/24 21:54, 3年前 , 26F
，右心衰竭的診斷從哪來等等...只是對前面的部分澄清一下
06/24 21:54, 26F
要volume overload導致急性右心衰的機會太低了，右心功能最差的極致就Fontan physiolo gy，對hypervolemia都沒很敏感了，更何況右心還有功能的病患。大多都是PVR上升或是其 他急性問題，導致右心漲大，更嚴重點的，壓迫到左心，但根本原因是阻力與壓力，不是vo lume，這時脫點水也許有些許幫助，但根本問題沒解決只是防止病患進一步變得更差，而不 會更好
推
06/24 22:01, 3年前 , 27F
以後要推老衰也可判末 屆時應該心理壓力會更低
06/24 22:01, 27F
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:33:58 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:34:59
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06/24 22:47, 3年前 , 28F
推推
06/24 22:47, 28F
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06/25 00:12, 3年前 , 29F
同意
06/25 00:12, 29F
推
06/25 02:13, 3年前 , 30F
其實我覺得我跟D大討論的是不同的兩件事，一個沒有PH的病
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06/25 02:13, 3年前 , 31F
人PVR不高的當然不會單純因為volume增高而acute RV failur
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06/25 02:13, 3年前 , 32F
e，但chronic PH acute decompemsation的原因很多時候跟vo
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lume有關，敝院PH的病人算不少，經驗上diuresis+dobutamin
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06/25 02:13, 3年前 , 34F
e就可以造成比較輕度病人的症狀改善，當然PH specific dru
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g的titrate也是必要的。因為我不是小兒科的，所以對於font
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06/25 02:13, 3年前 , 36F
an的病人實在沒什麼經驗....
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PH drug+inodilator是主力，diuretic也有降PVR的效果，但是僅脫脫水不可能像原原po所 述就改善了
推
06/25 02:25, 3年前 , 37F
不過我猜fontan病人對volume不敏感是否是因為single chamb
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06/25 02:25, 3年前 , 38F
er沒有RV volume overload會導致
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06/25 02:25, 3年前 , 39F
D shape LV的問題？
06/25 02:25, 39F
好像也是?? 老實說我經驗也沒很多，台灣大多數都早期墮胎，很少孩子有生下來的機會了 RV global hyhokinesia (+- PH)我處理過很多很多，灌水volume要多到D shape RV很困難 ，因為有後端靜脈系統當緩衝， ，但是壓力變化很容易就直接變D shape。 有 sign for hypervolemia不見得 等於volume 多，急性事件當下total body volume甚至是減少的，是venous return 與cardiac functio n不匹配導致volume多的假象。類似的例子像severe LV failure急性SVR上升，一樣會pulmo nary edema，治療方案裡雖然也會有diuresis移除volume，但主力還是在處理SVR為何上升 ，加點inodilator才會對味 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:19:49 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:20:13 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:23:48 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:24:23
推
06/25 12:37, 3年前 , 40F
感謝解釋，有些面相跟名詞比較沒概念，剛好順便搞懂
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06/26 07:58, 3年前 , 41F
其實就是dnr要不要上bipap
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06/26 07:58, 3年前 , 42F
可是學長你拿一個cv man的實力在質疑yy這樣好嗎
06/26 07:58, 42F
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06/26 17:03, 3年前 , 43F
討論而已 有時候你認爲是對的 但其實不是啊
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推
06/28 03:30, 3年前 , 44F
cv man 的質疑pgy表示pgy的經驗和判定有盲點啊
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06/28 03:32, 3年前 , 45F
簽DNR以前處理有問題都可能引起家屬不滿一樣告你
06/28 03:32, 45F
推
06/28 03:34, 3年前 , 46F
PGY拿著病人照書治療我也是笑了，能夠確定這個病人能套
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06/28 03:34, 3年前 , 47F
入你那個章節的病情公式？
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06/28 03:35, 3年前 , 48F
PGY拿病人練兵是你家人你要嗎？
06/28 03:35, 48F
推
06/28 03:36, 3年前 , 49F
PGY能獨當一面？我常看到央V向老V請教尤其是內外科
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06/28 03:37, 3年前 , 50F
問一下主治會讓顏面掛不住嗎？死要面子
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06/28 03:38, 3年前 , 51F
本來這個主題完全不想點進來看，奇怪討論這麼熱烈
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06/28 03:39, 3年前 , 52F
當初要PGY走各科就是去各科看主治如何處理病人來學習
06/28 03:39, 52F
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06/28 03:40, 3年前 , 53F
結果自以爲有讀書去各科拿病人練兵，真的笑了
06/28 03:40, 53F
推
06/28 03:42, 3年前 , 54F
連R4我都千萬交代有疑慮隨時找我，我一定到
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06/28 03:43, 3年前 , 55F
我不知道PGY是因爲教學評鑑被尊重到忘記自己的能力嗎？
06/28 03:43, 55F
推
06/28 03:45, 3年前 , 56F
以前虐疾事件肝癌末期的病人一樣賠了幾百萬，自己去找
06/28 03:45, 56F
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06/28 03:45, 3年前 , 57F
新聞，在台灣
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06/28 03:46, 3年前 , 58F
以為簽DNR之前搞爛了也沒關係嗎？笑死我
06/28 03:46, 58F
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06/28 03:48, 3年前 , 59F
我看有些醫學院畢業就是背很多加上滿滿的自尊心
06/28 03:48, 59F
這案真的出事被告也不會有大事啦，只是光是跑調解，再跑個幾次法院很煩，更別提家屬如 果發作鬧上媒體會更煩 ※ 編輯: deltaz (42.74.135.118 臺灣), 06/28/2020 10:40:45
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