Re: [心得] 有關八掛版的討論

看板ChineseMed作者 (道可道非常道)時間14年前 (2010/02/08 22:39), 編輯推噓4(4推 0噓 18→)
留言22則, 5人參與, 最新討論串5/18 (看更多)
（長文章可以回文嗎？這樣看起來很累...）
推
02/08 21:08,
只有病史也應該會有類似的differential diagnosis。排檢查是
02/08 21:08
→
02/08 21:08,
之後的事了。
02/08 21:08
我問的是「診斷、處置」，如果只靠 history + PE，你認為會一樣嗎？
推
02/08 21:12,
中醫的名詞如果無法定義，每個中醫師學到的真的是相同的概念
02/08 21:12
→
02/08 21:15,
嗎？ 當一個西醫跟另一個說vertigo或Q-T prolong時，雙方都不
02/08 21:15
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02/08 21:17,
會懷疑對方到底是在指什麼。 但當中醫師說'肝陽上亢'時，另一
02/08 21:17
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02/08 21:18,
個中醫師想得真的是同一個東西嗎？
02/08 21:18
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02/08 21:21,
如果中醫師的概念能統一，但卻無法定義，是為什麼勒？
02/08 21:21
※ 當一個精神科醫師向另一位說： 　depressed mood 　diminished interest or pleasure 　Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt 你認為他們指的是同一件事嗎？ 同一個病人給十個醫師看，你認為他們對病人是否有上述症狀會抱持相同看法嗎？ ※ 假設這世界上沒有 lab, biopsy, image， 找十個 GI 西醫師看同一病人，只靠 history + PE， 你認為他們會不會一致診斷：此人得了 HCC, stage IIIc (T3N1M0)？
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02/08 21:25,
今天假設有篇paper說'肝陽上亢型針xx穴特別有效'，去找個中醫
02/08 21:25
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02/08 21:27,
師來摸病人，是肝陽上亢型，我就能預期針xx穴會有類似的效果
02/08 21:27
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02/08 21:28,
，這就叫'一樣'。如果非得找寫paper的中醫師自己來摸，那這篇
02/08 21:28
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02/08 21:28,
paper對我就一點用處也沒有了。
02/08 21:28
※ 單就「肝陽上亢」這個例子來說， 我認為對於同是受學院教育的中醫師而言，不同中醫師想的十之八九相同， 當然，總有少數模糊地帶會造成看法分歧。 如果你的「一樣」是這麼定義，我認為，是的， 如果有一篇 paper 證明肝陽上亢型的Ｂ肝病人， 全給固定組成、劑量的天麻鉤藤飲，最後Ｘ％能使GOT,GPT下降多少， 我們的確可預期，如果學院中醫師對所有肝陽上亢型的Ｂ肝病人都照該 paper 開， 能得出的結果和該 paper 應當相差無幾。 ※ 現在我們思考另一個問題。 小明患有失眠三個月，深受其苦，他去看Ａ醫師， Ａ醫師和他談了３０分鐘， 他推論，小華因壓力大長期飲食不規律，因而有便秘問題， 可能是腹中大便累積造成壓迫的不適感，令小華難以入眠。 他診斷為便秘，處方腸胃藥Ｘ，並囑其規律飲食。 （已知有 paper 指出，腸胃藥Ｘ對便秘病人有很好的療效。） 他去看Ｂ醫師， Ｂ診斷為便秘、失眠，處方腸胃藥Ｘ和安眠藥Ｙ，並囑其規律飲食。 （已知有 paper 指出，安眠藥Ｙ對失眠病人有很好的助眠效果。） 他去看Ｃ醫師， Ｃ認為便秘問題不嚴重，考量腸胃藥Ｘ的副作用，應不需治療， 他診斷為失眠，處方安眠藥Ｙ。 上述三個醫師誰的做法合理？誰的做法最好？ ※ 現在，假設已有 paper 指出， 肝腎陰虛者全吃六味地黃丸統計上可看到良好效果， 脾不健運者全吃參苓白朮散統計上可看到良好效果。 今天某病人為肝腎陰虛＋脾不健運， Ａ中醫認為，肝腎陰虛嚴重，處方六味地黃丸3g； Ｂ中醫認為，脾不健運嚴重，處方參苓白朮散4g； Ｃ中醫認為，二者都要治療，處方六味地黃丸1.5g、參苓白朮散3g； Ｄ中醫認為，肝腎陰虛為主，但脾也要兼顧， 　處方六味地黃丸2.5g、白朮0.8g、茯苓0.5g（後二者皆補脾）； Ｅ中醫認為，脾不健運為主，但也要顧及肝腎， 　處方參苓白朮散3g、酸棗仁0.8g、熟地黃0.8g（後二者補肝陰及補腎陰）； Ｆ中醫認為，肝腎陰虛＋脾不健運，應另外擬方， 　處方四君子湯2g（補脾）、酸棗仁湯1g、山苵萸0.4g、熟地0.8g、澤瀉0.5g； Ｇ中醫認為，肝腎陰虛＋脾不健運，又有一點心火， 　處方六味地黃丸2g、四君子湯1g、天王補心丹1g（降心火）； Ｈ中醫認為，這是少陰證夾有陰不足， 　處方乾薑0.3g、附子0.8g、甘草1g、酸棗仁1.5g、黨參0.5g； ......... 大家都有憑有據，誰的做法合理？誰的做法最好？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 118.160.52.202
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02/08 22:47, , 1F
病患：有效就好。
02/08 22:47, 1F
推
02/08 22:52, , 2F
病患：對我有效才是最好的
02/08 22:52, 2F
「有效」很多種。 三天好是有效？一個月好是有效？半年好是有效？ 好了以後不復發是有效？好了以後半年復發是有效？ 便秘好是有效？失眠好是有效？便秘和失眠一起好是有效？ 便秘好卻加重失眠是有效？便秘失眠一起好卻肚子脹悶是有效？ 腳上 cellulitis 治好卻胃口變差是有效？ 肺部感染治好卻髖關節壞掉是有效？ ......
推
02/08 23:03, , 3F
同學，您這樣未免流於有理說不清了
02/08 23:03, 3F
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02/08 23:03, , 4F
我們都希望病患能從頭到腳舒暢，不留下任何副作用，也
02/08 23:03, 4F
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02/08 23:04, , 5F
不復發，我相信您也不希望吃個半年甚麼的她突然復發就
02/08 23:04, 5F
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02/08 23:04, , 6F
暴斃了，對吧
02/08 23:04, 6F
理想上來說，是的。 但現實上沒有完美的療法， 想要很多問題一起解決，可能效果就慢； 想要解決Ａ問題，可能會衍生Ｂ問題... 尺有所短、寸有所長， 什麼才是對病人「整體而言」最好的做法？ 治療策略的擬定，往往牽涉價值的選擇。
推
02/08 23:30, , 7F
這樣是否需要考慮該醫生沒有抓出病的先後順序以及其根本
02/08 23:30, 7F
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02/08 23:31, , 8F
如果單純治症的話，未免有些流於下工的嫌疑
02/08 23:31, 8F
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02/08 23:31, , 9F
我想真正找到病機，病因，那麼應該是沒有那麼多疑慮的
02/08 23:31, 9F
「證」就是患者當前有的一種狀態的概括。 當你看到一個病人是肝腎陰虛＋脾不健運， 他可能是： １、肝腎陰虛→脾不健運 ２、脾不健運→肝腎陰虛 ３、肝腎陰虛 　　脾不健運 ４、少陰病→脾不健運→肝腎陰虛 ５、少陰病→肝腎陰虛→脾不健運 　　　　　　┌→肝腎陰虛 ６、少陰病─┤ 　　　　　　└→脾不健運 ７、Ｘ因→少陰病→脾不健運→肝腎陰虛 ...... 那麼，應打哪幾個靶位？只治本？只治標？先標後本？先本後標？標本兼治？ 最後，即使打對病機，藥皆有偏性，中藥也是有副作用的， 枸杞會影響脾胃，當歸會滑腸，附子會亢奮致難眠...... 要如何讓副作用變小，或變成影響不大，就要有智慧。 （如果病人本來就有一點便秘，那當歸的滑腸作用就不是大問題） 當然，身為醫生，總是希望自己能盡量達到最好， 能夠用現有的資源，最快達到病人預期的療效，產生的問題減到最小， 這是一門複雜而困難的功課。大家都在朝這個方向努力，不是嗎？ 有興趣可以看這系列文：［從此篇向後看到（四）］ http://tw.myblog.yahoo.com/jw!dXOO11mWAh1XgGQWUxjvrw--/article?mid=132
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02/08 23:35, , 10F
沒有這麼容易的。如何證明自己抓到的是真正的病因？
02/08 23:35, 10F
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02/08 23:47, , 11F
推薦參考馬光亞的台北臨床三十年, 第200頁(辨證論治概說)
02/08 23:47, 11F
※ 編輯: danny0838 來自: 118.160.52.202 (02/09 00:05)
推
02/09 08:06, , 12F
用文字敘述要把病因拆解很困難，而且常常都相互影響互為
02/09 08:06, 12F
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02/09 08:07, , 13F
因果
02/09 08:07, 13F
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02/09 08:09, , 14F
所以中醫書有些讀到後來都會覺得籠統。
02/09 08:09, 14F
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02/09 08:11, , 15F
以肝腎陰虛+脾不健運為例，個人認為應把這兩者綜合起來
02/09 08:11, 15F
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02/09 08:13, , 16F
看，看完整的向量是怎樣，再開個完整的方來兼顧
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02/09 08:13, , 17F
除了拆解病因，另一方面也要統合
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02/09 08:15, , 18F
拆解是一方面，治療要統合起來，講標本便是講統合時怎麼
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02/09 08:16, , 19F
分配怎麼治療的精神
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02/09 08:17, , 20F
至於比例多少多少，因為本來就是在變化，講到最後
02/09 08:17, 20F
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02/09 08:18, , 21F
方無定方，法無定法，神而明之^^
02/09 08:18, 21F
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02/09 08:19, , 22F
這就要花時間慢慢琢磨了XD
02/09 08:19, 22F
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