Re: [好文] ＜果然有話＞世事難料 健保倒掉比較好ꄠ…已刪文
※ 引述《stevegreat08 (仁慈的暴君)》之銘言：
: 然而，「健保制度」是社會保險制度是吧，
: 那他到底是不是單純的社會福利呢？這是有疑異的。
按實務上現階段的健保制度已經是社會福利而非單純的公、農、勞保的社會保險。
若認為有疑義，可參考民88年前三保時代的社會保險研究和調查，和其後的健保制度比較
: 健保的原意本來就是讓高風險與低風險的人統一保險，
患病率的高低，影響著民間醫療保險的風險高低，也影響著保費的高低
然而，並沒有顯著的資料顯示財富所得的高低影響著所有疾病患病率之高低
相對地先天性的遺傳、後天的居住,飲食衛生環境，影響患病率的程度還相對較高。
的確，在自費體系下，富有者可將持有金錢轉換為醫療服務而治癒，而增進治癒率
於是自費醫療服務的差異又造成了窮人和富人的醫療使用率不均。窮人因自費負擔不足
而理性抉擇做出放棄醫療的抉擇，而加深了窮人和富人的不平等。
若要改變這個環境，醫療保險便應運而生，既然病魔並非會依照你收入而篩選患者傳染
那麼為了自己未來患病也能治癒的權益，全民集資共同負擔醫療保險費用亦是利己利他
然而，這套制度在人類的自私下也衍生了另一種弊病，那就是解他人之慨的第三方付費
既然我的醫療費用是全民負擔，那麼基於我的生存利益必須極大化，將生存列於首要條件
我當然要請求最好而非最經濟的醫療服務，至於費用全民負擔是否公平，關我屁事？
在這個思維下，醫療濫用和無效醫療(Futile)大幅地增加，例如多重器官衰竭末期的病患
也許連自己意識都已喪失，但家屬基於讓他存活使其有一線生機的希望，仍然投入抗生素
並利用呼吸器、葉克膜體外維生系統繼續醫療，也許奇蹟真的有發生的機會，但機率卻
趨近於零。至於尋求奇蹟的代價(光是葉克膜費用每年70萬跑不掉)則是由全民負擔。
也許你會質疑醫院醫師怎麼不對家屬放棄醫療，但要是有如此明理的家屬這種現象根本不
會存在，你不救的話，家屬就會揚言告你，一切按照醫病關係的相關訴訟程序走，
實務上醫院醫師也大多只剩下不得不救的選擇，以上的案例也可套用在癌症末期某些病例
上面是比較極端的案例，但也是最花錢的類型，其他的話就是病患尋求最好的醫療並要求
並非必要的診療服務，偏頭痛也會要求做電腦斷層(CT)，甚至核磁共振(MRI)，感冒發燒
也會要求醫師打抗生素，畢竟相關費用都是全民負擔。再來就是商業的藥商和醫院藥價差
賺取給付額和實付折讓的差價，加上高齡化(醫療需求增加)、少子化(負擔供給變少)
體質不良和上述大洞小洞加一加，就成為目前社會保險的黑洞。
以上我們討論的還是在社會保險階段，還沒到保障弱勢打重分配的社會福利制度
社會保險無法阻止民眾如使用公共財般第三方買單的問題，改社會福利只會更加嚴重
為了要校正上述第三方付費所衍生的醫療濫用和商業價差給付的問題，健保局才會
: 並融入醫療體系，一方面符合社會保險，另一方面監控醫療體系，
然而我不能同意的事情是以下的論述：
: 前者，或許是健保的「本質」，但卻絕非「主要用途」，
: 後者，才是政府要達到的「主要用途」吧！
健保的原意是增進人民的健康權益，這是目標。目標下要應付實務上第三方付費的問題
那就必須要做到監控和管制醫療體系，這個則是實踐目標的手段。
但你把手段依照欲達成「主要用途」，而升格為主要目標的話，那就是目標和手段混淆
而產生的目標錯置迷思。試論健保究竟是增進國民健康為目的，還是省錢為目的？
這問題答案各位很清楚是前者，但當省錢掛帥，而這套手段一直無法改變民眾第三方付費
的話，那麼不僅實務上問題根源無法解決，還會造成管制過度下醫療品質下的犧牲
為了省錢，開始做單一給付價和藥價調查，實施總額預算點數制，結果造成劣幣逐良幣
專利藥被逐出主流藥品市場，學名藥則和醫院陽奉陰違。絕症醫療濫用仍然無解
為了遏止陽奉陰違，健保局開始做品管評鑑，開始縮限醫師的診療,手術選擇,開藥權
甚至當作合法的砍預算手段，評鑑變成倒楣醫院定期砍3%的大風吹
最近健保終於體認到預算管制已經無法阻止上述第三方付費的風氣，所以改Tw-DRG制度
乾脆地將藥品、耗材、診療費用都轉嫁給醫院自己付。某些人再提資本自由民眾可以
自利權衡的選擇，而解決第三方付費和相關的醫療濫用問題
然而問題是真的有解決嗎？並沒有，因為選擇自費根本就是一個假議題
乍看醫院可以自己購買優良藥品和藥材讓民眾自己權衡，但實務上卻是狗屁
因為一切的管制仍然存在，總額預算仍然成為採購的緊箍咒，品管評鑑仍是砍藥砍價寶刀
定期的藥價調查也仍然存在。換言之醫院根本沒有從預算、診療程序上得到自由採購自由
既然健保局要放棄監督阻止第三方付費，讓民眾放牛吃草自己自利權衡自費給付選擇
那為何仍要對醫院處處管制和砍手砍腳呢？既然這種管制退縮儼然是對第三方買單戰爭
的敗退，那為何不乾脆一點結束管制讓民眾自由地選擇健保或民間醫療投保
讓民眾重新選擇要靠越來越窮的健保，忍受第三方付費惡性循環、給付日益縮限的醫療
還是自己負擔自己的醫藥費用，但卻可依照預算自己享受自己花錢換取的高級醫療服務？
健保局若真的想搞自費或共費的公共選擇，那應該要讓民間成立同等的醫療保險公司
並放棄強制投保，使各家公私立醫院都能和民保簽約，而成為競爭的醫療保險市場。
同時民眾也應該要放棄強制投保，如國民年金一樣讓使用者自己選擇是否要納入健保sys
然而這些意見不要說衛生署，連一般的輿論都看不到，健保政策也毫無提案。
那這代表什麼？這代表這不過是批著公共選擇但實際上卻把第三方付費問題丟給醫院的
龜縮。這是一個挖洞式的自由，而洞的深度決定健保局無恥的程度。醫療院所正掉入這個
洞裡，但健保局和利益團體卻拿著洞口的蓋子，蓋上後讓醫界無法提出抗議和發聲。
而這樣的結果，非但無法解決第三方付費的原罪，還會加速區域醫院層級以下醫院倒閉
整體而言，我們只會得到美國醫療未來的一半，那代表著我們的健保會像他們
Medicare的虧空黑洞，和給付日益縮減，甚至無錢給付的未來
但是原先付差價自由選擇的諾言呢？那將會跳票，因為預算的給付仍是在健保局
醫院若無法先墊錢買下原廠藥，自付滯銷過期和無法給付風險向民眾推銷的話
那就只能走購買藥效逐年依價低劣的學名藥老路。這就算了，但藥價也在有限預算內自付
那麼醫院就只能走私立醫院以藥價掛帥大砍學名藥藥價的殺價競爭，然而羊毛出在羊身上
當利潤微薄又會使學名藥不願投資更多末端改良以爭取進標，於是劣幣逐良幣。同樣問題
也會出現在診療,醫療設備管制和cost down，大醫院苟活偏遠地區小醫院down不住就倒光
又會造成都市和邊陲的醫療資源不平等，吾人仍然會嘗到苦果。
這就是吾人所希望的未來嗎？我並不認為。
: 只不過，我覺得「社會保險」的主要目的一直是國人所欠缺的概念，
: 彷彿把它當作是「公共財」一樣，但健保卻非「公共財」，
: 當然也不是如健保法第一條的立法目的所說的，那根本是搞錯了，
今天民眾若真的有如北歐社會保險的概念，那使用習慣上就少會有全跑醫院,要求最好醫療
等濫用的弊病，或是如原住民共有制下自律地使用。但我國並沒有這種風氣
這證明我國之民族性自私的風氣難以抑止，若再施行社會保險只會繼續走解他人之慨
的全民買單之老路。預期如此，不如放棄健保的強制納保性，容許民保和健保體系競爭
並讓民眾依照意願，財力的深度自己選擇醫保自費或共費制度。雖然這會造成醫療費用
再度地上升，卻是結束政府第三方付費噩夢的契機。
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