Re: [討論] 如果醫界集體拒絕當健保局的核刪委員
我已經參加健保局審核委員數年 目前也在醫院執業
一些心得可以跟大家分享
過去尚未參加審核委員以前 我對於我的申報點數被核刪也是義憤填膺
寫申覆跟爭審的口氣也都不太好聽 想說無法補付至少發洩一下心情 (誤)
後來接受本院同科長輩的建議 成為了健保審核委員
對於"健保審核"這件事 才有另一個面向的了解
健保局不是把所有病例都給審核醫師審
他有分成兩種
一種是"立意抽審",就是使用大數據,去抓出同一家醫院在同一個時間區間,超出
過往平均值的申報醫令種類 (例如:一家本來一季可以做20台子宮鏡的地區醫院
,突然在某一季突然申報了100台子宮鏡),他就會撈出這些病例,逐件交給審核醫師
審查 (審核的醫師一定是正在執業的婦產科專科醫師)
這種審查往往就會出現核刪,畢竟一個固定地區人口固定,各種疾病盛行率變動不大
,病例一看就知道,很多主訴不達適應症標準,或是超音波根本沒finding,都被勸
說接受子宮鏡治療,換句話說,可以用藥物先治療的,或是用較簡單手術 (如 D & C)
;其中原因很多,可能是該醫院剛買進新機器,想增加機器的使用率以回收成本,
便在科務會議上"鼓勵"臨床醫師多開立該檢查;動機大多都是醫院當季想要衝績效
不知道是不是我所在縣市醫師年紀都比我大很多,很多門診病例不是鬼畫符,就是
SOAP只有打一兩個字母,然後就報了一堆檢查,完全找不到病人主訴跟檢查過後的
finding,以及需要做更進一步高價檢查的原因;所以還是懇請大家在病歷上寫上完
整的句子跟單字,否則審起來會很困擾的
一種是"隨機抽審",就是沒有特定申報異常的案例,隨機抓幾本病歷來給你審,過去
被詬病的"放大100倍"就是屬於這種隨機抽審 (立意抽審僅核刪等值的醫令點數,不會
放大);目前放大倍率也有所調整,不再如此誇張;重點是,這種通常沒什麼好審的,
因為門診案件大部分都是一個醫師診察費+一次超音波檢查,這種很基本的低消;
偷偷說,因為疫情的關係,去年五月到十月都沒有審核(也就是幾乎全過),第四季也
沒有立意抽審,全都是隨機抽審,我去過一次,一件也沒有核刪;不過這都是過去式
,什麼時候會恢復立意抽審,沒有人知道,還懇請大家保持正常申報
至於我進去審核以前,會不會被"關切"這次要刪多少金額?
我要再次強調:絕沒有這種事情!!
那間辦公室除了兩三位利用工作空檔前來的審核醫師以外,都是辦事員
沒有所謂長官或是其他更高層級的人在那邊下指導棋
辦事員只會問你要喝咖啡還是喝茶而已,或是電腦不會操作可以問他們
我是婦產科醫師,審理的也全部都是婦產科案件,目前婦產科都是記名審查
覺得申報不妥的該刪還是刪,我所在的縣醫師很少,大家幾乎都認識
我有的核刪了,還會在我們縣內聯合討論會的時候提出,告知他們這是我刪的
有些還是本縣赫赫有名的老前輩醫師,我並沒有被排擠或是威脅
其實,大家在醫院做住愈醫師或是總醫師,也常常會看到一些老V 下了一些不太合理
的order,有時候為了怕得罪老V ,就睜一隻眼閉一隻眼的執行下去;我們審核委員,
大概就是對這類的醫令會比較敏感吧;例如有些沒有underlying disease 的病人,
因為感冒掛診,一進急診就全套血液檢查全抽,年輕人腳擦傷,被抓去切brain CT;
長者住院一率放上NG,Foley;這種通常都會是加強核刪的對象
婦產科來說,目前住院安胎算是核刪比較多的,我們這裡有一家醫院,很像產婦只要
是腹痛來急診就醫定會住院安胎兩個星期以上,然後超過一半的產婦最後都是住到受
不了,辦 AAD回家;後續也沒有早產,甚至過預產期還要來催生;也有安胎住院一律
全套抽血,包括產檢都已經陰性的 RPR, HIV, B肝全部重抽的也有;每天申報24小時
fetal monitor,重點是病例每天都是 ditto 連續兩個星期
一點心得跟大家分享,被核刪確實心情不好,有時候盡力救治病患,最後卻被核刪也
著實令人灰心;我也曾經遇過,所以在身分轉換後,這類從病歷上可看出救治過程非
常複雜辛苦的 (eclanpsia, PPH),雖然申報的金額高得嚇人,我也都儘量不動
若有冒犯,還請各位先進多加體諒,或是有意願也可以成為審核委員,一起進來這個
領域,讓台灣健保的環境愈來愈貼近大家的期望
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.169.197.162 (臺灣)
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※ 編輯: Howard2 (118.169.197.162 臺灣), 02/22/2022 08:15:13
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