Re: [討論] 為什麼沒有人覺得是那位醫檢師的問題？
看板medstudent作者librainsky (Libra in the sky)時間14年前 (2011/09/03 08:33)推噓6(6推 0噓 1→)留言7則, 7人參與討論串3/7 (看更多)
※ 引述《TSYang (IS250)》之銘言：
: 看到HIV的報告是reactive，以醫檢師專業背景，
: 難道不需要強調一下嗎？難道真的只是把報告「讀」給協調師聽嗎？
: 「哦，這個器捐者HIV陽性哦！」
: 事情應該就不會發生了吧！
如果是住院病人 再長庚系統裡面 這樣的報告會被發危險值通知
回傳到護理站電腦系統螢幕上 用帳號密碼簽入看完報告才能跳出
同時簡訊會寄給患者的主治醫師
問題這個患者是捐贈者的話 只有器官到場 沒有床位
應該根本不會顯示在patient list
不會有病歷號
就遑論警報機制
是人就必然有錯 每次錯誤都是經過一連串的疏忽
這在許多教案都有提及 問題在於如何解決系統性的錯誤?
層層的防護機制是必要的
而並不是所謂"這次的錯誤在於沒有按照流程.因此健保卡加註無關"
我覺得這是錯誤的觀念
流程寫的再漂亮 都抵擋不了人性的便宜行事
一年兩年沒出問題 不代表10年20年不會出問題
健保卡加註 紅手圈 比照其他傳染疾病在床頭卡上貼紅色貼紙
之後連同捐贈者的病歷號都要掛進電腦系統備查
檢驗室通報系統 訂定危險值標準 建立危險值直接傳達至醫生端的系統
不覺得這些很重要嗎??
麻醉科醫師衝進病房準備on endo 看到患者有紅手圈 床頭有代表血液傳染的紅色貼紙
會不會多問一聲多做準備?
同樣的
健保卡加註 HIV 怎麼會近捐贈流程
進了捐贈流程 檢驗室自動回報發出危險值
與其檢討發生在"人"的錯誤 然後逼死這些人
詳細的檢視警報機制才是更重要的
這些才是衛生署該做的事情吧!
真是腦袋裝屎嘴巴放屁..
走了一個愛放嘴砲的
來了一個沒有肩膀的..
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 223.140.120.226
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