Re: [問卦] 中捷太衰了吧

看板Gossiping作者 (SkyBotany)時間11月前 (2023/05/13 15:20), 11月前編輯推噓222(249推 27噓 228→)
留言504則, 249人參與, 11月前最新討論串7/9 (看更多)
這整起意外事故要用風險管理的方法去分析 但風險管理在很多時候是違反直覺和常識的 (也是因為如此 這個領域很晚才開始有系統化的發展) 這次意外如同許多重大意外一樣 適用乳酪理論 也就是一連串事件湊巧穿過每道防線 導致了事故 另外對於風險的認知 我們傾向用日常經驗和事後回推去做歸咎和檢討 但這往往反而對於風險管理造成更多問題和成本誤置 這部分的論述可能會和很多版友看法相異 --------------- 首先事故的最大問題點出現在 塔吊吊臂斷落 如果今天時間點和地點稍有變動 這樣的事件仍可能造成其他重大事故 例如時間點稍微晚幾秒 同樣時間點便可能直接砸中行進列車 吊臂掉落角度稍微一點變化，可能砸到的會是路面車輛人員 所以可以說塔吊吊臂斷落是最重要的事件 而這樣的事件是無可避免的事件嗎? 如果是331地震時101的塔吊墜落意外 (造成5人死亡) 那時的條件符合部分天災事故 而且地震以當時技術也無法預警 但這起事故的天氣 無強風 無豪雨 更無地震 塔吊在運作或裝卸過程中 有預期會造成人身事故嗎? 其實是有的 從塔吊的設計 到組裝 從設備到作業人員訓練 都有相當嚴格的流程和複查及監督作業 之所以會有這些設計 就是塔吊自從被設計出來和多年操作的經驗中 已經預期 也發生過類似事件 所以塔吊斷落在該領域作業中是可被預期 並視為應該積極管理的風險 同樣的角度來檢視中捷系統 大型機具掉落在封閉型的軌道運輸系統上是可以預期的風險嗎? 在某些條件下是 緊鄰捷運或高鐵進行的特殊施工要申請 並安排在非營運時段操作 但這次的塔吊位置遠在預期範圍外 那麼這樣的事件在風險管理上算是極低機率的風險 或許有很多人認為只要是會造成人命死亡的風險都應該積極預防 但實際上會有幾個問題 1.某些措施或行為避開A風險後會造成B風險大增 舉例來說911事件過後 美國很多人跨洲運輸改自行開車而不是搭乘飛機 但長途駕駛造成的事故死傷在911事件後也明顯增加 幾年累積下來 死傷超越911直接造成的人命損失 2.某些措施可能會大幅增加成本 但效果有限 例如增設軌道高空監測器 但即使投入這麼多成本 如果吊臂直接砸在車廂上 效果一樣有限 同樣的成本應該是用在塔吊的事故預防上會有效很多 而且這樣的成本應該由營造端負擔 而非中捷才合理 3.某些措施實施後 會造成原本效益大幅降低 舉例像是過度強調安全的罐頭遊具 最後導致這類遊具也難以發揮較高年齡兒童活動發展的效益 所以風險管理應該找到最關鍵的環節 並檢視該管理成本和責任在法律及道德倫理上應該由誰負責 本案關鍵點應該會是在工地的管理 但相對大眾有搭捷運的經驗普遍比進工地多 所以報導很容易就集中在大家有共同經驗的部分檢討 大家也比較容易用自己的經驗來做討論 也造成乍看下中捷部分起司洞很多的感覺 不過從該事故的類別來推測 工地管理的洞應該會更多 只是大家不清楚可能會有哪些洞 而這部份更少有記者願意深入探討 ------ 另外吊臂掉落軌道上 對於捷運的場景是一種難以預期的事件 (相對於樹枝掉落 人員落軌來說) 人在當下的判斷力其實跟環境場景 經驗 訓練 潛意識預期有關 如果出現很不符合該場景 經驗未聽聞經歷 也沒有相關訓練 那麼人在當下要解讀和判斷這樣的事件會比其他類別的事件更花時間 舉例來說 在海邊看到海面上出現類似鯊魚的魚鰭 相對於在海邊看到一隻獅子在奔跑 前者引起的反應動作通常會快過後者 (簡單來說就是當事故超越了現實感 多數人當下很難接受和理解) 看到新聞後的我們已經比在現場的人員多了很多資訊和思考時間 使得我們偏向認為現場人員速度不夠快 也沒想到該怎麼應對 (像是擋住車門) 但這些事後的討論 都只能說明當下如果有出現某種作為 或許事故就不會那麼慘 不應該用這些討論去責備 遇到超出系統預期和基本訓練的第一線人員 更何況當下保全和隨車人員其實都有積極應對 只是時間真的來不及 -------- 總結 整件事故的關鍵事件就在於吊臂墜落 這對於工地作業來說是可預期且需要積極防止的風險 但對於高架捷運來說卻是極為罕見的事件 整起事故主要責任歸屬和未來管理成本也應該是由營造廠相關單位負擔 而不應該變成通勤市民和市府責任 如果風險管理在合理成本和不至於造成更多問題或大幅減損效益情況下 中捷應該對設備和處理流程做改善 但不應該反過來過度譴責當時的處理 (因為在當時無前例可循) ----- 未來幾年 台灣工地和工安事故只會增加 而且會是很糟的惡性循環 政府在工地管理的督導要求上 大多要求採用更多表格 文書和更多監控人力的投入 卻忽略第一線人員的訓練 能力 和操作精神條件 這也導致工地常見重要證照 人照分離的情況 另外只要第一線操作的人員 其意見 待遇 在工地沒獲得相對的尊重 光靠督導想控制風險 最後往往也會流於形式 更可怕的是 很多監督流程並非由熟悉實際現場的人訂定 疊層架屋且不合實際操作流程的檢核表和相關文件 反而會模糊掉一些重要關鍵點 過多的監督者也會造成大家「反正還有別人會注意的」的心態 導致更多意外 另外還有十多種狀況都會導致台灣工地意外年年升高 不過應該很少人願意深入了解這些問題.... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.231.174.186 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1683962411.A.FAB.html
推
05/13 15:20, 11月前 , 1F
反正公關公司一樣洗白 嘻嘻
05/13 15:20, 1F
→
05/13 15:21, 11月前 , 2F
這就是台灣
05/13 15:21, 2F
→
05/13 15:22, 11月前 , 3F
建商獨董就是國民黨洪孟楷他爸
05/13 15:22, 3F
→
05/13 15:22, 11月前 , 4F
棄車保帥 知道風向為何會被帶離建商了吧
05/13 15:22, 4F
推
05/13 15:23, 11月前 , 5F
工地其實也跟公部門有關
05/13 15:23, 5F
推
05/13 15:23, 11月前 , 6F
推你這篇 邏輯清晰
05/13 15:23, 6F
→
05/13 15:23, 11月前 , 7F
不過911改開車 也反應在疫情上
05/13 15:23, 7F
→
05/13 15:23, 11月前 , 8F
建商國民黨 市府國民黨 那只好罵中捷了
05/13 15:23, 8F
→
05/13 15:23, 11月前 , 9F
這就是網軍和公關公司的風向
05/13 15:23, 9F
推
05/13 15:25, 11月前 , 10F
這次的吊臂換成樹幹一樣是撞上去不
05/13 15:25, 10F
→
05/13 15:25, 11月前 , 11F
塔吊墜落雖然在一般的場景很扯
05/13 15:25, 11F
→
05/13 15:25, 11月前 , 12F
是嗎？
05/13 15:25, 12F
→
05/13 15:26, 11月前 , 13F
但在台灣 高屏斷橋 南方澳斷橋
05/13 15:26, 13F
推
05/13 15:26, 11月前 , 14F
沒錯 阿北的乳酪理論 萬用
05/13 15:26, 14F
→
05/13 15:26, 11月前 , 15F
七堵走山
05/13 15:26, 15F
→
05/13 15:26, 11月前 , 16F
我看是滷肉理論 滷的軟爛 爛成一團
05/13 15:26, 16F
→
05/13 15:27, 11月前 , 17F
所造成的交通運具阻斷 我怎麽覺得
05/13 15:27, 17F
→
05/13 15:27, 11月前 , 18F
吧 XDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
05/13 15:27, 18F
→
05/13 15:27, 11月前 , 19F
很常見
05/13 15:27, 19F
噓
05/13 15:29, 11月前 , 20F
gpt寫的嗎
05/13 15:29, 20F
→
05/13 15:30, 11月前 , 21F
我覺得你在講幹話
05/13 15:30, 21F
推
05/13 15:30, 11月前 , 22F
是啊，如果今天不是撞上，而是被側
05/13 15:30, 22F
→
05/13 15:30, 11月前 , 23F
面砸到。目前
05/13 15:30, 23F
→
05/13 15:30, 11月前 , 24F
媒體風向大概會帶車廂結構是否偷工
05/13 15:30, 24F
→
05/13 15:30, 11月前 , 25F
減料不夠堅固
05/13 15:30, 25F
→
05/13 15:30, 11月前 , 26F
…
05/13 15:30, 26F
推
05/13 15:30, 11月前 , 27F
因為往例都是這樣檢討阿
05/13 15:30, 27F
→
05/13 15:31, 11月前 , 28F
比如火燒車 或是翻車的時候傾斜角度
05/13 15:31, 28F
推
05/13 15:32, 11月前 , 29F
推 這也是為啥航空業需要SMS
05/13 15:32, 29F
→
05/13 15:32, 11月前 , 30F
不過北捷 文湖線 對於外力入侵也是有
05/13 15:32, 30F
→
05/13 15:32, 11月前 , 31F
安全管理系統 Safety Management Sys
05/13 15:32, 31F
推
05/13 15:32, 11月前 , 32F
往例沒這樣檢討吧？ 太魯閣號事件
05/13 15:32, 32F
→
05/13 15:32, 11月前 , 33F
，可沒檢討太魯
05/13 15:32, 33F
→
05/13 15:32, 11月前 , 34F
閣號為啥來不及煞車。
05/13 15:32, 34F
推
05/13 15:33, 11月前 , 35F
不是無例可循吧 文湖線就曾經有鐵板掉到
05/13 15:33, 35F
→
05/13 15:33, 11月前 , 36F
SOP 中捷很明顯從轉向架斷裂
05/13 15:33, 36F
→
05/13 15:33, 11月前 , 37F
軌道 我以為應該有SOP
05/13 15:33, 37F
→
05/13 15:33, 11月前 , 38F
到兩歐年比YEAH 很明顯台中捷運公司文化
05/13 15:33, 38F
→
05/13 15:34, 11月前 , 39F
就這樣子
05/13 15:34, 39F
還有 426 則推文
→
05/13 23:57, 11月前 , 466F
常人
05/13 23:57, 466F
推
05/14 00:04, 11月前 , 467F
是331大地震 311是日本的
05/14 00:04, 467F
噓
05/14 00:05, 11月前 , 468F
911來比較的話 恐怖分子不上飛機就沒事了
05/14 00:05, 468F
→
05/14 00:05, 11月前 , 469F
所以機場安檢不用檢討？
05/14 00:05, 469F
推
05/14 00:09, 11月前 , 470F
推
05/14 00:09, 470F
推
05/14 00:28, 11月前 , 471F
優文 程度差的看不懂正常
05/14 00:28, 471F
推
05/14 00:29, 11月前 , 472F
推
05/14 00:29, 472F
推
05/14 00:50, 11月前 , 473F
興富發看似在洗地帶風向？但苦無證據
05/14 00:50, 473F
→
05/14 00:50, 11月前 , 474F
。
05/14 00:50, 474F
推
05/14 01:52, 11月前 , 475F
夠專業，推
05/14 01:52, 475F
推
05/14 01:53, 11月前 , 476F
本來就是啊，檢討中捷幹嘛？帶風向？
05/14 01:53, 476F
推
05/14 03:04, 11月前 , 477F
推
05/14 03:04, 477F
推
05/14 03:10, 11月前 , 478F
還不錯的分析，中捷問題<建商
05/14 03:10, 478F
推
05/14 03:23, 11月前 , 479F
好文推
05/14 03:23, 479F
推
05/14 06:38, 11月前 , 480F
推
05/14 06:38, 480F
推
05/14 07:18, 11月前 , 481F
推～邏輯思維分明
05/14 07:18, 481F
推
05/14 08:18, 11月前 , 482F
你這個說法對一般人還可以，但飛機都
05/14 08:18, 482F
→
05/14 08:18, 11月前 , 483F
能撞計程車了，中捷一點危機意識也沒
05/14 08:18, 483F
→
05/14 08:18, 11月前 , 484F
有，何來專業
05/14 08:18, 484F
推
05/14 09:32, 11月前 , 485F
推，邏輯最清晰那種
05/14 09:32, 485F
噓
05/14 10:03, 11月前 , 486F
要收集垃圾藍粉名單的這邊很多
05/14 10:03, 486F
推
05/14 10:15, 11月前 , 487F
補充 是中捷不是高捷
05/14 10:15, 487F
推
05/14 10:30, 11月前 , 488F
偉仔鬼島沒人在討論建商問題
05/14 10:30, 488F
※ 編輯: skyprayer (111.250.15.120 臺灣), 05/14/2023 10:44:45
推
05/14 12:23, 11月前 , 489F
都有相當嚴格的流程<<應該是沒有，或沒
05/14 12:23, 489F
→
05/14 12:23, 11月前 , 490F
照著執行
05/14 12:23, 490F
推
05/14 12:31, 11月前 , 491F
竟然有人覺得這篇是GPT寫的 XD 那
05/14 12:31, 491F
→
05/14 12:31, 11月前 , 492F
他一定沒用過GP
05/14 12:31, 492F
→
05/14 12:32, 11月前 , 493F
T
05/14 12:32, 493F
推
05/14 12:36, 11月前 , 494F
真的，火車死那麼多人都沒現在報得多
05/14 12:36, 494F
推
05/14 13:50, 11月前 , 495F
推推
05/14 13:50, 495F
推
05/14 14:12, 11月前 , 496F
說的很棒，但是馬後炮酸民繼續放過建商
05/14 14:12, 496F
→
05/14 14:13, 11月前 , 497F
反正現在就是一堆不懂裝懂的人大放厥詞
05/14 14:13, 497F
推
05/14 16:18, 11月前 , 498F
推
05/14 16:18, 498F
噓
05/14 18:02, 11月前 , 499F
工地那種cp值，還要求素質！？
05/14 18:02, 499F
推
05/15 08:37, 11月前 , 500F
精闢
05/15 08:37, 500F
→
05/15 11:57, 11月前 , 501F
就教育訓練與應變不足
05/15 11:57, 501F
噓
05/15 13:56, 11月前 , 502F
進站停止對於前方150公尺可視異常無法應變
05/15 13:56, 502F
→
05/15 13:57, 11月前 , 503F
軌道不應該有任何異物 以後再有也是撞過去
05/15 13:57, 503F
推
05/16 00:47, 11月前 , 504F
強
05/16 00:47, 504F
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