Re: [討論] 問題真的在醫院的話……
看到楊志良的這篇會覺得，他推卸責任的功力真是一流，健保不良的設計制度
導致後續的系統性問題都被他推得一乾二淨。
簡述一下為什麼醫院這麼要賺錢好了。
目前醫院的分類可由幾個方式分類。以大小規模來說，有醫學中心、區域醫院
和地區醫院三級制。以醫院管理階層的屬性來說有分公立醫院和私立醫院，公
立醫院又可細分成國立大學系統（台大、成大）、退輔會（榮總）、軍方（軍
醫院）、和衛生署立醫院，管理的單位不同造成醫院屬性不一樣，不過一般是
通稱公立醫院。而私立醫院可分成財團法人醫院、社團法人和私人醫院。財團
法人是享有楊原文中講的賦稅優勢，但社團法人和私人醫院則否。財團法人因
為是由財團成立基金會經營，因此財力和背後資源很雄厚，有法律和財務管理
的支援。而私人醫院多半是由熱血醫師學成後開立，往往只有幾個至十幾個，
沒有專門的財務或法律能力。而財力和背後資源也有限。
現行的健保給付，不管是之前的pay for service，或後來的DRG，都不脫離一個
大原則，就是醫院規模越大拿的錢越多，而不管你醫院本身的性質如何。而醫院
規模的大小是由醫院評鑑所規定，醫院評鑑將醫院分成地區醫院、區域醫院和醫
學中心三級。原則上就是醫學中心的錢絕對拿的比區域醫院多，區域醫院又比地
區醫院多。即使是個大教授跑去地區醫院開門診，他拿得錢還是比在醫學中心要
少。而健保實際給的錢是以點值換算，也就是說假設開盲腸刀1000點，當健保錢
比較多時，1點約會到1.1元，那醫院可以拿到1100元，而健保錢不夠時，1點就會
下降到0.9元，變成900元。
而在早期所收的健保費>醫療支出時，不管大小醫院拿到多少錢都還夠付營
運成本，因此大家都還過的不錯。但是到了健保支出開始慢慢超過收入後，健保
的點值就下降，原本規定的1點的服務就會降到0.8~0.9間，甚至還曾降到0.6x元
過。而當點值下降時，對小醫院就非常不利，因為一來小醫院的醫師往往不是學
財務會計出身，根本不懂得去算點值問題。二來是大醫院可以利用規模量大來
降低成本，而小醫院沒辦法，像是同樣進一顆藥，小醫院一次進2000顆，大醫院
進10萬顆，藥廠給大醫院的折扣一定比小醫院多。其他各種花費也是如此。而偏
偏我前面也提到了，健保給付又是跟醫院評鑑相掛勾，變成小醫院不往上爬變成
大醫院，那麼你就會因為成本過高而倒閉。而且這種點值下降對於小醫院很傷。
假設小醫院經營成本占到1點中的0.8元，而大醫院占1點中的0.7元，那麼當點值
從原先的1點1.0元掉到0.9元時，對小醫院來說是利潤馬上減50%，而對大醫院是
少33%，若點值持續下減到0.8元，那小醫院在勉強打平時大醫院還可以維持14%
的獲利。因此可以看到健保實行後，無一例外的倒掉的醫院全都是中小型醫院。
許多小醫院為了維持生存，就得往有保障點值的項目發展，所以許多小醫院都轉
形成洗腎中心、呼吸治療病房等機構。而大醫院靠著各種成本優勢靈活存活下來
。所以這也是為什麼我們會看到在健保實行後許多大醫院會去併購小醫院，像是
台大、榮總、長庚通通這樣做，甚至也有中型醫院聯合起來成為醫療集團，以大
量進價等方式造成成本優勢。最狠的莫過於長庚，長庚除了規模大到很恐佈外（
長庚占健保10%的支出），他還跟自己本業結合，像是開刀房的病床是台塑的機構
研發再租給長庚、長庚的新大樓設計和材料都包給自己相關機構，甚至還自製血
糖機和超音波機器，把健保給的錢用到很徹底。
而相信你一定會問說那為什麼健保實行前沒這成本問題呢？答案很簡單，因為在
健保實行前，各種醫院可以發展自己的特色，最有名的就是像慶生醫院，專門開
創傷的刀，他可以不用管內婦兒科，只要專心跟病人收開刀的錢就好。但是醫院
評鑑對於各職級醫院都有嚴格規範，各科別都必需存在而且要達到一定水準，若
沒達到這水準就根本拿不到健保給付，會造成下面問題。
健保在跟民眾收健保費時，是依照不同職業來收（因為健保本身是融合之前農
勞公保的制度再推廣出去而來）。而病人去求診時，在一般的疾病狀況下健保只
跟民眾收約1/10的費用，譬如說一天健保費住院1000元，健保只跟民眾收100多元
。在以前沒健保年代，不同醫院價差雖然存在，但因為都很貴，所以會捨得開
，像是家人半死不活送到急診，而你收入只有3萬元/月，在以前無健保年代，假
設一家技術好跟你說要收3萬元，一家比較差跟你收2萬元，再怎樣你一定都會選
3萬元拼看看。但在健保年代就不一樣，若兩家都同樣投入健保，那兩家一樣都
只會跟你收2k元。許多版友常說那不爽不要做健保，做自費賺。但是問題在自費
時如果一家跟你收3萬元，另一家跟你收健保費2k元但品質較差，你要選哪家？
答案應該很明顯。
在這種成本上升，客源減少下，小醫院根本抵不過大醫院的競爭優勢，所以紛紛
倒閉，留下來的醫院都是很會算成本知道賺錢的醫院。就像台大榮總也紛紛長庚
化一樣，因為你不這麼做就是會虧本會倒閉，前幾年全台灣公立醫院除台大外都
還因為虧錢而被監察院糾正過。這是健保造成的現實問題。而不是醫院只想賺錢
。但楊志良完全不敢去提這點。原因在於這個健保制度是他當年參與設計的，他
不敢去批評自己制度本身設計出來的缺失，所以只批評第一線在實作的人。
另外，護理補助部份，楊志良也完全是避重就輕。區區10~20億能幹嘛。一個護
士假設一個月成本要5萬元（含護士薪水，勞健保及各種福利），那10億元一年
頂多只能養1666個護士。而全台灣現在有13萬個護士，區區一年10億就想改善
護士環境，根本是在搞笑或是不敢碰觸重點。
醫師的工時的話是牽涉到病人安全和醫院人力安排以及訓練。其實國外早有研究
，連續的高工時會讓醫師的判斷力變差，這時醫師的判斷能力其實和酒醉是差不
多的。許多的醫療疏失也是與醫師的高工時有關。在早年時，因為醫師的人力嚴
重缺乏，所以醫師不得不以高工時來彌補這樣的缺乏。但現在呢？其實說句實話
，以現在的畢業生人數和實際拿到醫師執照的人數來說，要到有人匱乏其實是不
太可能。最主要原因在整個制度的設計，都是照以往的主治醫師制，一個醫師要
同時照顧病房/門診和檢查。但是如前所說，現在醫院軍備競爭下，大家通通變
成醫學中心（現在全台有20多家醫學中心），假設本來小醫院時一個醫師可以看
4個門診+照顧10床住院病人，現在變醫學中心後他除本來的病人外還要寫論文、
進修研究所、上課等等，因此要有更多的住院醫師。所以雖然現在的一年畢業生
高達1300個，是以前只有台大等少數幾家醫學系時代的好幾倍，但是因為醫院
規模變大，需要的住院醫師人數變多，相對來說還是不夠。
因此在這狀況下，hospitalist（住院專責主治醫師）制度的引入是必然會面臨
到的結果，但問題是，錢從哪來？目前醫師表面上的高薪其實是靠高工作量去累
績出來，把本來一個主治醫師做的事分成2個人做，那收入勢必要減半，但問題
是被告的風險並不會因此減半(因為住院的風險遠高過門診）。
總之，這整個制度上事實上是要打掉重練，包括健保制度、醫療體系的設計和規
畫等等。不是單單把這體制中的某個人抓起來以道德規範就可以改善。楊志良不
是不知道這道理，只是他現在的作法才比較能得到媒體焦點。
※ 引述《oodh (oodh)》之銘言：
: 笨蛋，問題在醫院
: http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html
: 012-06-07 01:25 \ 中國時報 \ 【楊志良／亞洲大學教授】
: 孕婦乏人接生、四大皆空、護理荒等等，嚴重扭曲醫療體系專業人力配置，
: 表面上是健保局對這些醫療服務支付不足，應該提高支付標準，但實情是
: 健保局從未直接支付個別醫事人員，而是支付醫院。
: 醫院再各自依管理的需求，支付醫事人員。
: 若醫院將大量經費用於軍備競賽及擴充版圖，對醫護人員支付不足則血汗醫院及
: 四大皆空為必然。這也就是為什麼近年來，衛生署一再對醫院撥付專款，
: 但醫院護理人力及待遇卻少有改善的原因。
: 近年來，除二○一○情況特殊，每年健保總額增加率多大於ＧＤＰ成長率，
: 每年醫學系畢業生也在一三○○上下，錢、人都不缺，各大醫學中心、
: 區域醫院每年也多有節餘，因此問題在於若干醫院領導者的心態及作為。
: 例如醫院協會前任理事長就公開宣稱醫護人員就應該是「血汗員工」，
: 將財團法人醫院比照 鴻海企業，視為個人擁有的營利事業而忽略
: 財團法人為公共的醫院而享有多項租稅免除。
: 此管理心態不改，再高的支付標準也無法改善醫療執業環境及醫事人力。
: 為使醫院能充分自我管理，健保局不能也不宜直接支付醫院醫事人員薪資，
: 因此解決之道，就是在醫院尚有相當節餘下，要求醫院一定要聘用足夠的各類醫事人員，
: 否則健保不予特約。
: 另外，台大醫院財力、人力雄厚，不能留住傑出的外科醫師，也應是醫院內部問題多，
: 外在環境影響小。新的醫院人力設置標準已由衛生署公告，應盡早實施，
: 財團法人醫院為公共的醫院，其規範管理遠比營利的上市上櫃公司為寬鬆，
: 缺乏監督，則應為衛生署另一項亟待改革的事項。
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國家從來就不是目的，唯有當它成為讓人類實現目標的條件時，它才具有重要性。人類的
目標不外是提升所有個人的力量，來促成進步。如果有任何國家體制阻撓個人內在力量的
發揮、妨礙思想的進步，即使它的思想再細密、結構再完備、它還是無用和有害的……
白玫瑰1943
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◆ From: 114.47.79.213
※ 編輯: Huangrh 來自: 42.76.159.58 (06/09 19:13)
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