[轉錄]Re: [爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：支付篇
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作者: darkprinceS (長假) 看板: Gossiping
標題: Re: [爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：支付篇
時間: Sat Aug 8 00:25:20 2009
※ 引述《ljii (是否)》之銘言：
: 我只是用最簡單的方式舉例。
: A病人進來，典型的肺炎。你研判是社區型，典型肺炎。(community acquired,typical）
: 你手上有三種選擇。（也是簡化過的）
: （Ａ） 強度：＠＠＠ 價錢：600元/天
: （Ｂ） 強度：＠＠＠＠＠ 價錢：800元/天
: （Ｃ） 強度：＠＠＠＠＠＠＠＠ 價錢：1100元/天
: 就文獻來說，社區型肺炎的常在菌，使用A，B，C都＂應該＂可以對抗，
: 但確定的效果要等細菌培養，至少要等住院3-7天後
: 你不能等3-7天後才治療啊，不然病人住院幹嘛，買斯斯來吃就好了。
: 身為醫師，有DRG的壓力，請問你選擇哪種抗生素？
: 請注意，在此時，A，B，C，都是書上載明，在細菌培養未完成前，
: ＂建議可以＂選擇的抗生素。也就是你選哪一種都是符合醫療準則的。
: （這好像facebook上的心理測驗）
: 選C：合理，但你的主任可能會問你，你是開慈善事業的嗎？
: 選B：合理
: 選A：也合理。
: 假設你選了A，過了三天，病人還在發燒，愈來愈喘，你的選擇是？
: 選B：合理
: 選C:也合理
: 反正你總會選一個抗生素就對了
: ok，假設你選了B，
: 到了第五天，病人還在發燒，
: 這時細菌培養出來了。對A，B，都有部份抗藥性，對C是有效的。
: 這時你已經用了600x3 + 800x2 =3400元，
: 你手上還有2900元的空間。（先前設定肺炎的DRG是6300元）
: 這時你的選擇是？
: 1.換成C。你手上的錢連3天的藥費都不夠。你有把握C只用3天就叫病人出院嗎？
: 別忘了先前說肺炎大概治療5-7天喔。
: 2.繼續用A或B。你等著被十幾個咆哮的家人包圍吧。
: 病人送來你這裡，已經發燒了五天，你這醫生怎麼當的？
: （相信我，通常口氣比這樣還差）
: 3.開放選項_______________
: 你可以跟家人解釋，他病情有點嚴重，建議轉到設備較好的xx醫學中心。
: 你可以說，有種C抗生素很強，他應該會有效，但可能要自費
: 你可以說............（自行填空）
: 讓我告訴你，在區域醫院，最可能的選擇是病人被＂建議轉診＂到醫學中心。
感謝ljii分享基層醫院的觀點
以下借ljii板友和各位說明後送醫學中心面臨的情形
案例中的病人被轉送的某醫學中心的急診
查病人過去病史有慢性阻塞性肺病、糖尿病、代謝症候群等慢性病
急診醫師想直接以肺炎診斷收治胸腔科
但是住院中心跟急診醫師說明胸腔科目前並無空床
聰明又體恤病人的急診醫師發現病人血糖和滲透壓標高
改以高血糖高滲透壓收治新陳代謝科
假設DRG對高血糖高滲透壓給付額度2萬
住院醫師看見區域醫院的病例摘要瞭解起因是肺炎
於是直接用上一天上千的C抗生素且健保有給付
大量給病人點滴輸注
並補充適量的胰島素和鉀離子
血糖、滲透壓逐漸恢復正常
兩天後病人開始覺得很喘
醫師判斷是慢性阻塞性肺病急性發作
給予類固醇、氣管擴張劑 （不在此次高血糖高滲透壓DRG給付中）
強大的電腦預算系統跳出警告
但是年輕醫師很有醫德
預算沒有爆掉就繼續用藥治療
然而情形並不如醫師想像單純
用藥之後病人呼吸窘迫並無改善
此外病人覺得異常胸悶且血壓逐漸不穩
醫師急忙幫病人檢查動脈血氣體分析
發現病人二氧化碳積存過高
即將呼吸衰竭
心臟酵素大幅升高
醫師考量到DRG「免費」幫病人做心電圖檢查
高度懷疑病人心肌梗塞
要做心導管嗎？ 那DRG怎麼辦？ 高血糖高滲透壓......
管不了DRG幫病人插管接上呼吸器
急忙請心臟科的學長幫病人做心導管治療
術後轉去心臟科加護病房
一週後轉至一般病房
再一週後康復出院
病人從閻王跟前被拉了回來
實際花費只怕不只30萬
DRG要怎麼申報？
以入院診斷申報2萬 其餘28萬家屬自費？
以出院診斷心肌梗塞20萬 餘額10萬家屬自費？
這個DRG不是不能做
是問題重重
配套措施必須詳盡且完善
是單次住院多病複項計酬或擇高價計籌
又或者以入院診斷或出院診斷計籌
要等看施行細則
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