Re: [討論] 有關理賠請求最佳解決方式

看板Insurance作者Apin (大明昕的經紀人)時間12年前 (2013/04/12 20:28)推噓6(6推 0噓 4→)

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我的領域我來回答鍵盤推測應該是Brunnstrom's stage I-II 患側上肢沒有任何 [自主動作] 單看條文應該可以理賠 (腦中風的理賠我有討論過可以翻閱過往文章) 不過我想順道討論另一件事也算討論到爛卻無解的就是醫師常常被要求配合私人保險條款開立診斷書一事我是不會開立 [右上肢機能全廢] 這樣的字眼講明一點這個 [機能全廢] 的定義是根據什麼? 私人保險條款? 勞保殘廢診斷書條款? 身心障礙鑑定診斷書條款? 然而這三者的條款並非完全一樣而且未來都是可能會更改的...... 如果私人保險條文定義肌力0-1分為機能全廢那只要醫師診斷書有寫 [右上肢肌力為1分] 應該就該理賠了吧? 只要醫師診斷書有寫肩關節肌力為2分應該就知道肩關節主動關節活動度沒有全滿吧? 那為什麼我的診間常有患者回來抱怨只寫肌力的分數不夠? 為什麼我三不五時就收到保險公司來函詢問是否符合 [機能全廢] [機能顯著障礙]? 為什麼病人明明中風已經一年以上保險公司來函卻還是要求是否[終身]無法恢復? (以正式公文來函醫院要求我在該公司提供的問卷中勾選很抱歉我可以描述很詳細患者每個關節肌力多少角度多少就是不會受擺布在 [機能全廢] 前面的空格打勾) (理賠是不會看自己家的條款嗎?自己家的條款若都定義[六個月以上機能仍完全喪失]者就別再問了吧) 說穿了不是公司的理賠人員專業度不夠 (不懂裝懂還不肯與契約醫師討論專業字眼) 就是擺明刁難不肯理賠你問我為什麼不肯直接幫患者寫 [機能全廢] ? 很簡單啊! 有人敢保證未來條款不會變? 萬一以後條款改成 [肌力0分為機能全廢] [肌力1分為機能趨近全廢]呢? 再退一步以純醫學上來說病人的手真的有 [機能全廢]??? 真的觸覺溫熱覺震動覺本體感覺完全喪失? 真的自主神經功能喪失不會流汗毛孔不會收縮? 純描述[運動機能] 那也無法肯定[運動機能全廢] 因為[肌腱反射] [肌肉張力] 也跟[運動機能]有關咧! 哪有[運動機能全廢]? 扯遠了也略偏專業去了只是要趁機亂吼幾聲請加強各家保險理賠人員的專業度吧不夠專業就好好簽幾個契約醫師吧不要再亂退被保險人的理賠申請也不要再凹醫師照著條文開診斷書了 ※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言： : ※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言： : : 故事是這樣的~ : : 我本身是從業人員最近有個鄰居阿姨帶著她先生的保單來問我 : : 大約是民國92年左右(保單年度第十年) 醫生診斷她先生腦中風 : : 並詳細描述右上肢機能完全喪失並無法自理日常生活 : : 當時他們就向投保的保險公司申請理賠 : : 該公司理賠人員就說需要訪查評估是否可理賠 : : 幾天後理賠人員就來了 : : 先生堅持不在房裡見人因此就由這位阿姨扶他到客廳坐下 : : 來訪視的人當時大約是說"喔還能走嘛~" : : 也沒多問其他問題就離開了 : : 再隔幾天就收到拒賠重疾的回覆只理賠當時因腦中風而住院的日額 : : 看保單內容重大疾病也才十萬元 : : 夫妻倆不懂他們的業務員也沒多爭取 : : 夫妻倆便摸摸鼻子算了保費繼續繳並沒有如條款所述的豁免 : : 兩年後民國94年有另一位同公司的新進業務員來拜訪 : : 看了保單內容看了醫生診斷書再詳閱了保單條款 : : 便信誓旦旦的說 "太過分了我再幫你們申請一次不賠我就離職!" : : 因此就到了A醫院調病歷也到了B院調病歷並且申請了新的診斷證明 : : 診斷證明的內容也和第一次一樣 : : 幾天後該公司回覆須到C醫院作檢查夫妻倆也照做了 : : (按:C醫院在我們這個地方是出了名的爛) : : 幾天後該公司直接回覆客戶經C醫院診斷一切正常故不理賠 : : 這位熱血新進業務員就跟著離職了~ : : 最近這位阿姨帶著保單來是因為快滿期了 : : 想了解一下到底買了些什麼才又提起這些事情 : : 本人感到十分納悶就條款來說的確該賠阿 : : 所以就建議他再送看看但個人猜測還是會用拒賠啦 : : 因此想請問各位最最正確的處理方式和流程 : : 請賜教~ : : 感激 : 各位大大在此附上這個鄰居所購買的商品及條款 : 國x 美滿人生312 保額20萬保險始期83年7月1日 (附約我就沒貼上了) : ---------------------------------------------------------------------- : 保單條款第五條之三 : 腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血，栓塞， : 梗塞造成永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經 : 機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師 : 認定仍遺留下列之殘障者 : 1.植物人狀態 : 2.一肢以上機能完全喪失者 : 3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指 : 食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之， : 經常需要他人加以扶助之狀態。 : 4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患 : 失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致 : 不能作咀嚼運動，除流質食物外不能攝取之狀態。 : 保單條款第十一條 : 被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第五條所約定之特定重大疾病時 : ，本公司按確定當時的總保險金額給付特定重大疾病保險金，如在本契約繳費期 : 間內，要保人並免繳本契約未到期的各期保險費，本契約仍繼續有效。 : 被保險人同時或先後罹患二種以上第五條所約定之特定重大疾病時，本公司只給 : 付一種特定重大疾病保險金。 : ---------------------------------------------------------------------- : 醫生診斷證明科別是神經內科並明寫的是腦中風 : 醫師囑言如下：病人因上述疾病，右上肢體完全無法活動，右上肢機能全廢 : 生活賴家人照顧 93年9月6日 : ---------------------------------------------------------------------- : 請問這樣的保單條款內容和醫生開的診斷證明 : 這些資訊夠各位大大提供解決的建議或方法了嗎? : 謝謝~ -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己抱怨就是無法適切地表達出自己知足感恩善解包容微笑是最好的化妝品 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 125.224.204.217

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elvies

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beriaura

04/12 20:33, , 2^F

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04/12 20:36, , 3^F

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