Re: [討論] 有關理賠 請求最佳解決方式
※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言：
: 故事是這樣的~
: 我本身是從業人員 最近有個鄰居阿姨帶著她先生的保單來問我
: 大約是民國92年左右(保單年度第十年) 醫生診斷她先生腦中風
: 並詳細描述右上肢機能完全喪失 並無法自理日常生活
: 當時他們就向投保的保險公司申請理賠
: 該公司理賠人員就說需要訪查評估是否可理賠
: 幾天後理賠人員就來了
: 先生堅持不在房裡見人 因此就由這位阿姨扶他到客廳坐下
: 來訪視的人當時大約是說"喔 還能走嘛~"
: 也沒多問其他問題 就離開了
: 再隔幾天就收到拒賠重疾的回覆 只理賠當時因腦中風而住院的日額
: 看保單內容 重大疾病也才十萬元
: 夫妻倆不懂 他們的業務員也沒多爭取
: 夫妻倆便摸摸鼻子算了 保費繼續繳 並沒有如條款所述的豁免
: 兩年後 民國94年 有另一位同公司的新進業務員來拜訪
: 看了保單內容 看了醫生診斷書 再詳閱了保單條款
: 便信誓旦旦的說 "太過分了 我再幫你們申請一次 不賠我就離職!"
: 因此就到了A醫院調病歷 也到了B院調病歷 並且申請了新的診斷證明
: 診斷證明的內容 也和第一次一樣
: 幾天後 該公司回覆須到C醫院作檢查 夫妻倆也照做了
: (按:C醫院在我們這個地方是出了名的爛)
: 幾天後 該公司直接回覆客戶 經C醫院診斷 一切正常 故不理賠
: 這位熱血新進業務員就跟著離職了~
: 最近這位阿姨帶著保單來 是因為快滿期了
: 想了解一下到底買了些什麼 才又提起這些事情
: 本人感到十分納悶 就條款來說 的確該賠阿
: 所以就建議他再送看看 但個人猜測還是會用拒賠啦
: 因此想請問各位最最正確的處理方式和流程
: 請賜教~
: 感激
各位大大 在此附上這個鄰居所購買的商品及條款
國x 美滿人生312 保額20萬 保險始期83年7月1日 (附約我就沒貼上了)
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保單條款第五條之三
腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血，栓塞，
梗塞造成永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經
機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師
認定仍遺留下列之殘障者
1.植物人狀態
2.一肢以上機能完全喪失者
3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指
食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，
經常需要他人加以扶助之狀態。
4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患
失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致
不能作咀嚼運動，除流質食物外不能攝取之狀態。
保單條款第十一條
被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第五條所約定之特定重大疾病時
，本公司按確定當時的總保險金額給付特定重大疾病保險金，如在本契約繳費期
間內，要保人並免繳本契約未到期的各期保險費，本契約仍繼續有效。
被保險人同時或先後罹患二種以上第五條所約定之特定重大疾病時，本公司只給
付一種特定重大疾病保險金。
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醫生診斷證明 科別是神經內科 並明寫的是腦中風
醫師囑言如下：病人因上述疾病，右上肢體完全無法活動，右上肢機能全廢
生活賴家人照顧 93年9月6日
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請問這樣的保單條款內容和醫生開的診斷證明
這些資訊夠各位大大提供解決的建議或方法了嗎?
謝謝~
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 211.72.253.35
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