Re: [問題] 請問一題內專腎臟科
貌似我那年的內專題目...
※ 引述《neven (runthroughthetime)》之銘言：
: 請問版上各位高手先進
: 98-03
: ( )3. 一位46歲女性病人因口乾及眼乾住院，抽血檢查Na 135 mmol/L,K 2.6 mmol/L,
如果今天沒時間了,看到第一行,真的就寫A了,
正所謂"考試技巧"不等於"看病技巧"
: Cl 116 mmol/L, pH 7.23, PaCO2 26 mmHg, HCO3 10.6 mEq/L,
: 尿 Na 55 mmol/L, K 26 mmol/L, Cl 88 mmol/L, 尿滲透壓差 108 mmol/L,
: 灌注重碳酸鈉後尿減血之二氣化碳分壓差即(U-B)PCO2為24 mmHg,
補充: 做這檢查時, 尿的pH會是鹼性的
: 最可能的診斷是﹕
: A. 傳統型遠端腎小管酸血症(distal renal tubular acidosis; RTA)
: B. 近端腎小管酸血症(proximal renal tubar acidosis)
: C. 回漏(Back leak)遠端RTA
: D. 電荷缺陷(Voltage-defect)遠端RTA
: E. 第四型RTA
: 病人ABG為non-AG metabolic acidosis(AG為8.4)且合併低血鉀
: 所以不會是(E) type 4 RTA 也不會是(D) voltage defect dRTA
: (U-B)PCO2為24mmHg>20(查到的資料診斷標準是說20也有說到30的) 所以遠端腎小管
: 的排H+似乎沒有很大的問題 那為什麼答案是A不是B呢? 難道真的是(U-B)PCO2真的
: 要>30嗎? 當然要從題目給的中年女性懷疑有Sjogren syndrome去直接猜她是
這題的U-B CO2的數值, 我覺得給的很模糊,
但, 看到HCO3 10.6, 就不會選proximal RTA, 因為太低了, 不符多數情況....
答案反而是在A或C之間做選擇, 印象中當年AC之間我猜C,
然而, 當年還沒進腎內的我, 對什麼back leak是壓根沒聽過....orz
剛才翻了一下教科書, 如果是ampho B造成的backleak (或SAO),則U-B CO2為30;
若是H+-ATPase異常的distal RTA,則U-B CO2為0;
(書上也只是把數值放在flow chart內,課文沒有完整敘述)
: type 1 RTA是也不難 但是希望有高手可以解答一下 謝謝!!!
: 另外有幾個小疑問
: 既然是RTA UAG不是應該是正的嗎(除了可能有一些proximal RTA外)
UAG應該都是正的,但如同所有的檢查,本來就會有信賴區間,偶而有負也不奇怪,
更何況, 是very low urine Na+,則 UAG往往不會為正;
UOG比UAG更sensitive,若題目有給尿滲透壓, 就應該去計算;
題目直接給壓差108, 表示NH4+濃度約為 54 mmol/L, 看起來"不是很高"..
註: 這裡有點模糊,想像一個病人腹瀉到酸中毒, 此時, 腎臟應該提高排酸能力,
並儘力留水, 腎臟的排酸能力, 就是ammonia excretion rate,在沒有腎衰竭
下,每天可以>200 mmol; 本題算出來的54 mmol/L，若是來自diarrhea，則表
示相對應的尿量要>4L, 不合理....因此診斷就符合RTA
: 怎麼會是負的呢? 是題目沒出好嗎 另外也沒給Urine pH
urine pH在判斷RTA上,較不specific,我不太敢只看這個就提早做判斷,
但若配合著其它尿液電解質的判斷, 在綜合判讀上還是很好用
心得: 以考試而言, 這題真的滿鳥的,
但以臨床而言, 本來就會充滿一堆似是而非的數值,
要用整體來做最後的判斷的話, 還是應該要選A
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