[其它] 番外篇：換藥
永遠都有還沒講完的話，這篇來談換藥。
一個好的換藥可以：
1. 讓你少換幾次藥
2. 讓你安安穩穩的睡好覺
3. 讓你少抽幾次 blood culture
這麼重要的事情，當然要談談！
同樣的，
那些基本流程都是很容易可以找到參考的，
所以這篇只談一些對臨床有幫助的細節。
另外，我已經好幾個月沒換藥了，
所以提到的東西可能與現狀有所差異。
（一）在換藥之前
環境很重要。
合適的擺位可以讓你事半功倍，
清楚的流程說明可以讓家屬/看護成為你的第三/四/五/六/七/八隻手（章魚？），
而對於傷口狀況的預先判斷，會讓你省去不少功夫，
而弄清楚自己手頭有多少工具，會讓你省去很多無謂的操作。
（二）不是為了換藥而換藥
有一件事情一定要記得：
換藥的最大目地其實不是在換藥，而是在觀察傷口。
很多情形下，你是唯一會看到傷口的那個人。
一個傷口好不好、有沒有在惡化，只有你知道。
傷口惡化了，一定要讓主護、讓 VS 知道，
也許要送刀房 debride ，也許要更換換藥方式，
甚至需要召會大腸造口室，他們能提供許多人工敷料的專業建業。
傷口好轉了，同樣需要討論，換藥頻律可以減、換藥方式可以調整，大家都開心。
（三）工具
要明白有哪些工具可以讓自己省力的做事。
換藥車上通常備有無菌彎盆，
當需要戴上無菌手套進行操作時，
這個彎盆便很有用，
可以一口氣丟進大量的 N/S 、紗布、甚至BI。
擺位不只是擺病人、擺家屬，
把床、換藥車擺成方便工作的方向，最好一伸手就能丟垃圾。
（四）多聽
然而，與其它 procedure 最大的不同是，
換藥是一個需要參考前人經驗的事情。
很多的家屬、很多的病人，
他們對傷口的瞭解遠遠超過我們。
當他們有意見時，不妨聽聽，讓他們當當老師。
我們就是不懂，我們就是不熟練，
多聽多學是好的，
沒必要因為「我是醫生」所以閉起耳朵。
（六）想好再動手
就像任何其它的 procedure ，
一旦開始行動，就該是流暢的。
去床邊前可以先跟主護討論，
到了床邊可以跟家屬討論，
想清楚要用哪些東西，想清楚需要怎樣的協助。
寧可先多花點時間想想「還有什麼沒準備好、什麼環境沒安排好」，
也不要在換藥過程中反覆拿取物品、氣急敗壞的叫家屬按鈴找主護。
（七） Wet dressiong
這絕對是最令 intern 感到麻煩的事情之一，
而也絕對是病人/家屬/看護最感到麻煩的事情之一。
但是它卻也是少數"真的能有所幫助"的換藥方式。
一般 Q8H 的會比較沒感覺，
如果是 PRN 的，換的好、壞就很明顯。
在我換藥的後期，
交班時「那個病人幾乎一兩個小時就要換一次」對我已經不是困擾，
因為我有把握，我可以換到他整個晚上都不來吵我，爽爽睡。
周圍一定要消毒，N/S 清完之後上 BI 等乾。
我自己是不會把 BI 清掉，但這點見仁見智。
紗布一定要打散，
加上足夠的 N/S 甚至混一點 BI，老老實實的塞實。（是否能混BI有爭議，見推文）
甚至進階一點，利用紗布的紋理，
造成一個更有效的毛細系統。
塞紗布的手法是重點。
我們靠紗布把髒東西吸掉，
於是病人感覺舒服，就不會要求頻繁的替換。
重點不是你包了多少，而是有多少的紗布發揮作用，
包的厚厚的只是粉飾太平，底下早已泛濫成災。
另一個重點，是告訴他們，「怎樣的不舒服一定要跟我們說」。
但這句話絕對不能理解成，「告訴他們怎樣的狀況不要來吵我們」。
你若換的好，根本不需要特別強調別來吵我。
除了某些人格異常者（這種講也沒用，找精神科還快點），
沒人喜歡沒事被多換幾下。
那為什麼要告訴他們「怎樣的不舒服一定要跟我們說」？
換藥其實是個很「搏感情」的操作，
你真的關心病人，（多半的）病人也會體諒你。
但不要讓這樣的體諒變成大問題，
我就遇過太體諒的病人，最後大暴炸 orz
換 wet dressing ，我們期待的是紅紅的可愛肉芽，
但事與願違，上頭往往卡了白白的死肉。
死肉會礙事。會長細菌。會爛掉。會讓傷口長不好。
如果數量不多，可以拿著棉棒去扯看看。
如果扯不掉，可以拿刀片切切看。
如果清不掉又切不掉，那麼就該進刀房，好好地清一清。
雖然我們的工作是「換藥」，但「傷口」才是我們的工作範圍，
而「病人」才是我們真正的處理對像。
我們是在處理傷口，而不是在完成一個動作，
我們是在幫助一個人，而不是在表演完美的技術。
我們常是那個唯一看到傷口的人，
如果只是 by order 做事，沒去判斷傷口狀況，
那麼傷口很可能只會換愈換爛，然後你的工作愈換愈多。
這並不是 wet dressing 沒用，而是你沒有盡到你的本份。
另外，相機很有用。當你覺得有問題，拍下來，拿給主護、VS 看。
我們當然可以請他們再到床邊、打開來看，
但誰知道會不會因此感染，然後你就得來抽 blood culture ?
大概先這樣。
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還有沒有想知道的？
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.4.181
※ 編輯: bag 來自: 140.112.4.181 (05/31 17:28)
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我聽過這個說法，不過沒去詳查過。（MRi 又一樁…）謝謝提醒！
我之前路邊聽來的說法是這樣，
傷口很差的時候是可以考慮混 BI 、甚至用優點條（那個咖啡色罐子的，會很痛），
因為這時擔心的不是癒合，是別讓它再爛下去了。
話說很多換藥其實是在治療家屬、治療主治醫師，換的毫無道理可言，
這應該是最讓人覺得無奈的部份吧…
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 18:52)
另外還有一個小撇步我覺得很好用，
「告訴病人你下一次什麼時候會來看他」。
很多 PRN 的病人之所以一直按護士鈴、一直叫你去，
並不見得是真的需要換，
而只是因為「上次按了之後過了 N 小時才有人過來」，
所以他覺得需要先提前 N 小時按鈴。（……）
處理這種狀況，就是跟他們先講好，「我幾點會再過來一次」。
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 19:05)
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對！
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有啊，就是跟他們約時間！
就問上一班的大概換了幾次，自己抓一下時間，
然後間隔間隔過去，這樣對方不會一直按，你也不會一直被催。
很多時候對方一直按，只是因為怕你不來；
事先講好，大家都會很方便。
如果滲濕狀況太慘，那麼這時就不該用換藥來處理（強調），
剛開完刀的病人裡頭可能大暴炸了、或是引流管沒放好。
那就要評估病人的整體狀況，連 BP 之類的都要看，
然後去翻手術記錄，接下來的事情就牽涉到寶山生存兵法了（默）。
（Ri生存小技巧：看看是哪個 Ri / R 跟刀，打電話去問他這個病人發生了什麼事）
如果不是這種會有立即危險的滲濕，
而是一些長期的、慢性的，
那可以考慮找大腸造口室，
他們有一些特殊材料，吸附力比紗布之類的更好，
也能保持傷口乾爽。（簡單的說，就是傷口的尿布）
我自己的 DIY 式換法（單純的術後過度滲液，無生命危險）：
看護墊剪下來，中間挖個洞（傷口），放上去。
剩下的再包紗布，這樣皮膚跟滲夜隔開了，
病人不會那麼 suffer ，然後就不會那麼抓狂。（你也跟著不會那麼抓狂）
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他的病人傷口上什麼神奇東西都嘛有，
那個超痛的優碘條我就只在他的病人身上看過，
因為病人早上送來，他下午門診，只好用它先撐一下，到隔天再開急診刀開掉。
好像也是小甜甜（3A1的超強NP）講的吧，
我們去換藥，病人會好，並不是因為換藥這個動作超強的讓傷口長起來。
我們在做的，只是提供一個可以長起來的環境，
不會長的傷口你怎麼換都不會好（除了爛掉中的，其它像是下頭是一堆 fat 也不會長），
會長的傷口你放著它不管也會長，跟你換藥的技術基本上沒關係。
所以，我們真正在做的事情是「園丁」，
提供一個好的環境，讓那些要長不長的傷口長的起來，
把長不起來的傷口變成長得起來
（ debride 、植皮，總之就是楊醫生每天在做的那些），
至於那些長的起來的，我們還是要去看，
因為有些會亂長（肉芽過度增生），這種情形下要用硝酸銀（除草劑）下去殺它。
十個 VS 會跟你交待十種換藥方式，
就像十個園丁有十個不同的心得一樣。
花園不同，季節不同，主人的目地不同，那麼園丁所做的事，自然也不相同了。
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 20:45)
題外話，傷口護理這本身的學問超大，
一堆研究都在做這個。
可惜的是，我們的環境對這種"傳統產業"缺乏興趣，
一窩蜂的往各種超高價的方向搞研發，
手術設備愈來愈高級，藥物愈來愈威猛。
相對之下，幾十年、甚至幾世紀過去了，
我們處理傷口的方式依然原始，
依然依賴大量的人工（便宜不過不是很好用的 intern 哭哭）。
理由再簡單不過：因為 VS 不用親自換藥，他們不會體會到換藥的辛苦，也聽不到哀號。
為什麼楊醫師會弄出一堆神奇的傷口材料？
因為他真的是那種會自己跳下來換藥的 VS ，
就算他只是在旁邊，他也與我們一起聽見病人的哀號。
他真的知道換藥是怎樣的狀況，
所以才會努力去為他的病人上山下海找可能的解決方案。
某一個夜裡，我聽到他在跟廠商交涉，
談到要用怎樣的名義弄出試用品、弄進台灣。要怎麼寄送、怎麼保存。我聽的很感動。
他根本得不到任何好處，但為了他的病人，他在這個台灣乏人問津的領域如此努力。
我覺得我們處理換藥的方式是有很大改進空間的，
但我志不在這個領域，也缺乏機運去改變它。
也許在看文的你們，會有那麼一天，
替這個原始的手工世界帶來新出路。交給你們了。
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 21:00)
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※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 21:41)
對了，現在很多人都有 iPhone 、都有智慧型手機，
這玩意兒臨床上真的超有用。
遇到狀況，老師一時來不了，而你也不知道該怎麼描述，
沒關係，你就拍下來，跟老師要 email ，sent 過去給老師看。
我們活在一個有趣的時代，要盡一切可能地活用你能找到的工具。
它們不僅是玩具，iPhone 除了打小鳥還可以做更多！
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 22:10)
講到 3A1，講到 iPhone 。
那時有個病人，是被先生潑硫酸的，
傷口長在她自己看不到的地方。
我邊照顧他的傷口，邊用 iphone 拍照，
把相片印在 progress 裡做記錄。
她要出院前，我整理出這一系列的照片，
看著那個大大的傷口一路變小、變漂亮，我們一起開心。
很好的回憶 :)
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 23:20)
還有一招我也常用，就是睡覺前去再巡過一次，
「我要睡覺了，有什麼問題可以處理的我們現在處理，這樣你也好休息。」
你體諒對方，對方也會體諒你的。人是互相的。
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (05/31 23:23)
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某位學長的建議（他很低調不想推文，所以把他馬賽克一下）：
還有一個小重點阿 引流管的wound很會滲溼 可問R要不要suture
suture一針 可以少換好多次藥
※ 編輯: bag 來自: 140.112.125.84 (06/01 01:45)
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