Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義 診所住院不算？
※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言：
: 標題: [理賠] 日間住院定義？103/5月前的條款
: 時間: Wed Apr 29 19:42:19 2020
: 保險金理賠給付通知書
: 您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人
: 住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天)
:
: 險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC)
: 生效年月：88 年 7 月
: 問了全球客服，表示：住院一天只算門診、不算住院？！
: 因為收據明細有麻醉費、病房費，現在愈來愈多手術當天住院、超過6小時候就當天出院
: 了，
: 依金管保壽字第10202131810號，103/5月前的條款不受全民健康保險法第八項的日間住院
: 及精神衛生法第35條所稱之日間留院。
:
: 請問該如何跟理賠專員溝通？
:
: --
: ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣)
: ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588160541.A.DDB.html
: → beriaura: 就直接跟理賠說明即可，但這張是終身險 04/30 13:46
: → beriaura: 可能注意103年那次變更針對投保前保單 04/30 13:47
: → beriaura: 長年期險種是否適用，在大部分修正中，長年期多不適用 04/30 13:47
已參考：
https://reurl.cc/0o4OR9
理賠認為由於住院是在診所，沒住院診療設備，
所以不符合住在「公、私立及財團法人醫院」的住院定義。
診所只能看門診，不能收病人住院，
可以設病床，但此病床乃用以門診觀察病人之用，
不能轉為收治病人住院，病人即便在該觀察病床觀察數日，仍為
門診而非住院。惟有醫院才能設立合法的病房收治病人住院。
《醫療法》第12條
醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以
直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。
前項診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業
務需要設置十張以下產科病床。
醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療
科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之。
但這張保單條款依當時的示範條款，沒加註診所；
理賠這樣解釋，是否違反保險法54-1條，其約定僅限「醫院」應
為無效：
一、 免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
限制「醫院」、「住院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義
務）。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
加重被保險人之義務等於擴大貴公司不理賠的範圍，變相加重被
保險人「一定得找醫院做手術」的義務。重點是治療行為，不是
場所；應放在「有必要接受住院外科手術」以及「確實有接受住
院外科手術」。
如果條款僅限制醫院住院，反而變相縮減保險公司的理賠責任，
對被保險人不公平。
評議決定書 101評字第000334號
另查系爭契約第 15 條約定，被保險人因第 5 條之約定而接受門
診手術治療時，相對人應給付門診手術費用保險金，並未明文約定
僅限於「醫院」接受門診手術，是被保險人因第二條約定之疾病或
傷害於「診所」或「醫院」接受門診手術治療時，保險人自應給付
門診手術費用保險金。故相對人主張系爭契約約定限縮於「醫院」
接受門診手術治療時，保險人始負有給付保險金之責任並不足採，
併此敘明。
於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，故不允許相
對人採限縮解釋，以規避應負之保險責任。
醫師這項手術就沒在醫院執業，在診所動的外科手術，
醫生判斷有其必要性、辦理正式住院手續，且收據上有病房費，
並沒包含條款定義的專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直
接診治病人為目的之醫療機構；
這樣還不算住院？對理賠的盡責深感敬佩，
直接申訴要求和手術倍數一起調病歷處理...
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588843169.A.FCA.html
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在診所實施手術，要等麻醉退除確認有無氣胸，故有住院，
醫師也是因為這樣收據才開病房費；
但理賠認為住院一定要在醫院才算住院...
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我以為應聚焦在經醫師診斷後認為要住院的治療行為和具體事實，
而非條款的場所？
如果理賠主張僅限醫院，變相縮減相對人的理賠責任，對申請人不公平？
保險法54-1條，約定僅限「醫院」應為無效：
「加重要保人或被保險人之義務者」
加重申請人之義務等於擴大相對人不理賠的範圍，
變相加重申請人「一定得找醫院做手術」的義務，
以及加重申請人「無法選擇手術過程風險較低、術後代償性較低」的義務？
保險法第54條：
「本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」
理賠主張契約約定限縮於「醫院」，規避應負之保險責任？
※ 編輯: weihoncheng (180.176.63.99 臺灣), 05/11/2020 20:41:43
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