Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義診所住院不算？

看板Insurance作者chenguanwen (bb叫的手機)時間4年前 (2020/05/09 02:07)推噓1(1推 0噓 6→)

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在治療內容等資訊有限的情形下，我理解的是：病患待在診所治療超過六小時，你主張在診所待超過六小時，應比照在醫院急診留觀超過六小時給付住院保險金。是嗎？還有，每個評議決定都有其事實背景，這評議處理的爭議是：病毒疣的冷凍治療是不是手術，才再延伸到診所行手術治療是不是條款給付範圍。跟你詢問的情況關聯性不高... ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言： : ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言： : : 標題: [理賠] 日間住院定義？103/5月前的條款 : : 時間: Wed Apr 29 19:42:19 2020 : : 保險金理賠給付通知書 : : 您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人 : : 住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天) : : : : 險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC) : : 生效年月：88 年 7 月 : : 問了全球客服，表示：住院一天只算門診、不算住院？！ : : 因為收據明細有麻醉費、病房費，現在愈來愈多手術當天住院、超過6小時候就當天出院 : : 了， : : 依金管保壽字第10202131810號，103/5月前的條款不受全民健康保險法第八項的日間住院 : : 及精神衛生法第35條所稱之日間留院。 : : : : 請問該如何跟理賠專員溝通？ : : : : -- : : ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣) : : ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588160541.A.DDB.html : : → beriaura: 就直接跟理賠說明即可，但這張是終身險 04/30 13:46 : : → beriaura: 可能注意103年那次變更針對投保前保單 04/30 13:47 : : → beriaura: 長年期險種是否適用，在大部分修正中，長年期多不適用 04/30 13:47 : 已參考： : https://reurl.cc/0o4OR9 : 理賠認為由於住院是在診所，沒住院診療設備， : 所以不符合住在「公、私立及財團法人醫院」的住院定義。 : 診所只能看門診，不能收病人住院， : 可以設病床，但此病床乃用以門診觀察病人之用， : 不能轉為收治病人住院，病人即便在該觀察病床觀察數日，仍為 : 門診而非住院。惟有醫院才能設立合法的病房收治病人住院。 : 《醫療法》第12條 : 醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以 : 直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。 : 前項診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業 : 務需要設置十張以下產科病床。 : 醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療 : 科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之。 : 但這張保單條款依當時的示範條款，沒加註診所； : 理賠這樣解釋，是否違反保險法54-1條，其約定僅限「醫院」應 : 為無效： : 一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。 : 限制「醫院」、「住院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義 : 務）。 : 三、加重要保人或被保險人之義務者。 : 加重被保險人之義務等於擴大貴公司不理賠的範圍，變相加重被 : 保險人「一定得找醫院做手術」的義務。重點是治療行為，不是 : 場所；應放在「有必要接受住院外科手術」以及「確實有接受住 : 院外科手術」。 : 如果條款僅限制醫院住院，反而變相縮減保險公司的理賠責任， : 對被保險人不公平。 : 評議決定書 101評字第000334號 : 另查系爭契約第 15 條約定，被保險人因第 5 條之約定而接受門 : 診手術治療時，相對人應給付門診手術費用保險金，並未明文約定 : 僅限於「醫院」接受門診手術，是被保險人因第二條約定之疾病或 : 傷害於「診所」或「醫院」接受門診手術治療時，保險人自應給付 : 門診手術費用保險金。故相對人主張系爭契約約定限縮於「醫院」 : 接受門診手術治療時，保險人始負有給付保險金之責任並不足採， : 併此敘明。 : 於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，故不允許相 : 對人採限縮解釋，以規避應負之保險責任。 : 醫師這項手術就沒在醫院執業，在診所動的外科手術， : 醫生判斷有其必要性、辦理正式住院手續，且收據上有病房費， : 並沒包含條款定義的專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直 : 接診治病人為目的之醫療機構； : 這樣還不算住院？對理賠的盡責深感敬佩， : 直接申訴要求和手術倍數一起調病歷處理... ----- Sent from JPTT on my iPhone -- 增肥中歡迎拍打餵食~~(づ′▽`)づ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.43.31.103 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588961221.A.A80.html

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blackyw

05/09 06:58, 4年前 , 1^F

05/09 06:58, 1^F

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blackyw

05/09 06:59, 4年前 , 2^F

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weihoncheng

05/09 22:59, 4年前 , 3^F

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