Re: [心得] 目前市面上失能險分析
各路大神晚安
前陣子，有一個南山人給我看了一份檔案，裡面分享了一個個案
“因為意外導致頭部受傷”，開刀治療後狀況復原不佳，所以現在處於非常需要被照顧的狀態
而個案剛好保了
1.南山長照險 1萬 +意外險 300萬
2.國泰失能險(不曉得保額)，先假設是保額100萬，方便討論
由於是南山人提供的，裡面自然是充滿對失能險不懷好意的內容XD
所以，我想提出裡面附上的診斷證明
讓精通條款的你各位來做個評估，看看這樣的case如果按條款走的話，你們認為應該怎麼賠？
首先是事由
http://i.imgur.com/sWG8MKF.jpg
再來是診斷證明
http://i.imgur.com/oqL8etD.jpg
(解讀錯誤，修改文章，不影響討論)
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長照賠了，所以討論點希望是
1.失能賠的怎麼樣？
2.如果拒賠全額，理由是什麼？
3.拒賠的理由合理嗎？
身為業務該怎麼幫客戶爭取權益？
4.有賠的部分，理賠合理嗎？
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我覺得這是一個很棒的討論機會，希望各路大神可以把重心放在個案討論
兩種險種的差別，留在前一篇做討論就好
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.134.30.33 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1586447186.A.3C6.html
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醫生有開一級殘，國泰不賠
※ 編輯: AirSpiral (220.134.30.33 臺灣), 04/09/2020 23:58:57
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我後來去問，這個案5級有賠
南山PAR賠到全殘
國泰沒賠到全殘，一次金差了40%
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南山PAR理賠全殘
http://i.imgur.com/XVSKVZ4.jpg
國泰拒賠一級殘
關於這兩家理賠落差，大神可願意分享高見？
※ 編輯: AirSpiral (42.73.30.123 臺灣), 04/10/2020 18:16:38
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這個拒賠理由是合理的。
定義寫得清清楚楚，你是不是不會看條款？
1.按照條款走，本來就不應該像南山那樣做理賠。
然而卻有人把這個不照條款賠的案例，拿出來攻擊友家跟自己公司沒賣的商品
2.其實可以回去請醫生重開。
很可惜這個事情後續沒有被追蹤報導，所以不清楚最後國泰到底有沒有賠
3.故意切在某個時間點去說自己家理賠多好，不客觀
理由在上面
※ 編輯: AirSpiral (42.73.30.123 臺灣), 04/10/2020 19:24:17
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硬要把兩件不相干的事情湊在一起討論。
你覺得醫生願意開出一級殘，會不願意改診斷證明？
失能等級表都很明確寫出一級殘的要件了，醫生自己診斷書少寫幾個字而已
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長照也不是沒有好的地方，分享碰過的一個 長照年給付 比 失能年/月給付 先啟動的案例
年輕人因為意外或中風失能，醫生不願意開出含“終生失去工作能力”字眼的失能等級（中樞神經、1-3級)，所以只能先拿到7級殘證明去請一次金的理賠案例
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而這樣的case，有認識的經理說這就是失能險不賠，我只能搖搖頭
他也犯了只切在某個時間點做評論的毛病，但
1.長照狀態不見得能維持很久，長照狀態斷了一樣領不到，還可能要繼續繳費
2.失能等級有可能往上提升
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理賠金額的差距就不細究，畢竟保經跟南山業務在選擇商品上就已經是兩種極端了
不還本失能vs還本型長照
實在沒辦法客觀比較，若硬要拉成一樣的條件，又很少有業務做這樣的事，不具比較的意義
而關於還本型商品到底是對保戶好，還是對業務跟公司好，我想執業中的業務們心理都有個
手上有比較多家商品做組合，就可以活用手上的資源，組合出比單買還本商品還要好的商品
喜歡賣還本商品的人，總是喜歡跟客戶說把還本當成存錢，可是這個錢自己幾乎用不到啊..
買具有還本功能的商品，真的是盤爆。
※ 編輯: AirSpiral (42.73.30.123 臺灣), 04/10/2020 20:40:30
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1.後面一起講
2.我不知道，這是南山某個業務拿出來分享的案例，我不認識那業務
但還是回到我說的通病：
1.該業務只切在某個時間點去評論，沒考慮其他時間點的可能性，不客觀
2.或是該業務對失能險理解太糟糕，以為這樣就結案了，其實不然，尚有爭取空間
關於討論個案後續的可能性
我看長照派人士幾乎都直接無視，只看到當下人家沒賠而已
既然你們不想正視這議題，那就沒有繼續討論下去的意義
然後
連自己家PAR亂賠一通都看不出來，我質疑各位長照派的專業能力是不是很需要加強
關於終身，我只服這個：
終身學習
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改診斷證明要看合理性與否
不合理的更改當然不妥，畢竟醫生專業還是要給予高度尊重
你教普羅醫生的是：不要理會更改診斷證明的要求
我教大眾保戶的是：記得在就醫時跟自己的業務員保持聯繫，務必要
1.請業務提供診斷證明怎麼寫才會賠的意見(最好是在醫生開出來之前)
因為除了南山以外的理賠人員，其他間的理賠方針幾乎都比較接近條款的內容去賠
我想有人會說理賠員明明大多是憑經驗，但看多了就知道那只是理賠人員案件太多
理賠還是按業界標準，而不是差不多或金額不大就通通賠出去
題外話
最近的事，某一家的理賠
聽聞不少醫療實支實付理賠，大額的，會要求看收據明細
按條款而言，這其實也沒有不合理，只是一般保險公司沒要求這麼多、這麼細，畢竟保費也
2.了解雜費額度夠不夠？哪些能賠哪些不賠？
用了才知道沒賠，去爭取也沒用
把保戶教好，比什麼都重要
3.了解住院日額有多少？
有時因為資訊不對等+隔壁床吵
想轉單人房，但醫院說只剩很貴的病房，出院才知道日額只有2000，虧死
4.正本收據是否不能掉？
社區鄰居就不小心洗掉一張價值7萬的收據，顆顆
5.除了商業保險，還能申請什麼樣的理賠？(如勞農保、軍保)
6.如果有重疾/特定傷病，務必留意可以開診斷證明的時間
避免黃金期錯過，拿不出診斷證明
7.手術賠不賠？
先說，這個問題，其實老業務很多都回答不出來，這跟在哪一家比較無關
而南山HS是慣壞自家業務的主因
A.條列式寫法根本變成概括式寫法了
B.門診手術也賠的案例聽過不少
欸欸，明明只有住院才能啟動雜費
然後拔智齒有每一保單年度可以賠一顆的隱藏扣打哦
本人有保HS，如果哪天碰到門診手術然後有賠的，再來做分享
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要看因為什麼原因請醫生改啊
1.既然醫生都認同是一級殘了，那請醫生依照失能等級表所列的項目，去做診斷證明的補正
這並沒有去推翻醫生的診斷結果啊
2.以前南山某主管分享的case
醫生診斷證明寫：治療狐臭
南山手術險：直接賠
友家理賠：開符合手術列表的名稱才賠
那保戶回去請醫生改開：皮下汗腺切除術
這樣也很合理不是嗎？
如果是這樣
做了非必要性剖腹產，硬要請醫生改開胎位不正、頭圍過大這種診斷證明，好去請保險理賠
這種才是不合理，也應該被管束的。
南山理賠是比較鬆，但南山人有點被慣壞了，很習慣把自家理賠放寬、融通當成通則
南山理賠跟別人不太一樣，對保戶來說是好事，但南山現在不被推薦的主因是商品線差
南山的SAP系統，老是當掉或數字不正確，南山保戶資料全上雲，對業務來說也是一種困擾
最近才碰到去拉客戶資料，CAR癌症一次金寫賠20萬 這種荒謬的事情
否則以南山的行政效率跟理賠寬度，要是肯賣失能跟重大傷病，其實是可以考慮的
同樣是大公司，別家理賠通常也沒南山這麼乾脆
比較討厭的是，南山人老說自家申訴率低，某種程度上也是靠理賠寬度去換來的啦
申訴率的數字，當成信仰，但一討論商品的性價比，就一堆話術出來，說：
羊毛出在羊身上
終身=買房、定期=租房
還本功能，被說成當儲蓄
洗腦教育真可怕，從優培就開始洗爆業務
※ 編輯: AirSpiral (220.134.30.33 臺灣), 04/12/2020 04:04:33
※ 編輯: AirSpiral (220.134.30.33 臺灣), 04/12/2020 04:37:08
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