Re: [理賠]告知義務與附約的解除 (文長，請大家幫忙)

看板Insurance作者markitalk (哈囉~~ 偶素馬克~~)時間12年前 (2012/04/15 16:59)推噓2(2推 0噓 38→)

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真的很感謝大家熱心的幫忙我想我已經知道下一步該怎麼做了整理一下目前的結論，以及一些我在前面文章沒有講清楚之處母親的契約始期為：2009/07/22 簽保險時，母親真的沒有針對糖尿病在追蹤治療或服用藥物 (當時，老媽已經很久沒用到健保卡了) 醫院住院診療的日期為：2011/06/08 (6/2 ~ 6/8，住院一週) 我大概是在 2011 七、八月左右，將診療的文件、收據等，交給業務員 (實際的時間不是很清楚，但我們住院時，就有打電話，然後這是舊的業務員，已離職) 我等很久都沒有得到理賠的消息，之後又去大陸出差今年過年前 (2012/01) 從大陸回來後，問了才知道，保險公司不願理賠然後就一直搞到現在了請大家幫我判斷一下，以上符合保64，保險公司已無權力解除契約嗎?? 我看起是應該是符合的... 以目前交涉的經驗，新的業務還蠻想幫我們爭取的問題是出在理賠科很機車但不管是新、舊業務或理賠人員，似乎都不了解保 64 的部份還在那邊說：看在先生也是一片孝心，花錢幫媽媽保險，我們公司沒有主動提出要解除契約我們還是希望這張保單能夠延續... 我就回答說：啊以後只要我申請理賠，你們就都推給糖尿病就好啦，尤其糖尿病的併發症這麼多這對我而言幾乎已是一張無用的保單，難道我還傻傻繼續繳錢... 針對保 64，小弟有個問題假設現在保險公司已失去解約權力，那針對這個 case 他們還有不理賠的權力嗎?? 不能解約，代表契約續存，但可以不賠，感覺好像邏輯怪怪的... 那小弟就先要求保險公司提出正式拒賠的文件吧並請保險公司提現病例與既往症有因果關係因為我這邊看病歷，的確是看不到糖尿病的部份除了「病史」的這一段 6 年前，她接了通電話，突然失去意識，糖尿病被症斷出來，但已完全復元 (DM was diagnosis then total recovery) <- 說實在小弟也不知道，為什麼糖尿病可以 total recovery 1 年前，她吃了食物，突然失去意識，然後身體就漸漸虛弱但病史那一段，真的是醫護人員記錄錯誤了... Orz (6 年前跟 1 年前的的事件整個搞混在一起了) 我的觀點是，不管那一段寫什麼，都不應該拿來當做診斷的正式文件，因為 1. 醫護人士可以聽錯、寫錯 2. 病人可能記錯、講錯... (尤其如果是時間記錯，這影響很大...) 請問有大大知道「病史」這一段該怎麼處理嗎?? 假設病史這段沒有效力 (<- 我的觀點) 假設病史這段有效力，那我該怎麼做，回去請醫生改掉嗎?? 可惡，之前一直拿個資法來壓我... 說什麼 "消失的 2005 病例" 不能給我看我之前就只收到一封從保險公司來的信，裡面就幾行字 "xxx 不符合「xxx住院附約」理賠條件"，也沒人來解釋真是 TMD 真的很謝謝大家寶貴的建議之後會再來回報進度待事情告一段落，如果有必要，我再公佈保險公司名稱理賠科人員有再耍什麼白癡，我也會 PO 上來給大家笑一笑 ====== 先補一個之前理賠科的人的態度一直很強硬，不賠就是不賠但我這一、二個月在電話中，就開始有跟他們提到【告知義務】這一段因為我也是後來才自己發現的後來... 他就開始來跟我商量了... 理賠科：先生，我看我們之間一直沒有共識，這樣下去也不是辦法不然這樣好了，因為你認為此保單對您已沒有保障我們將這次的理賠賠給你，但是你們也要解除契約我 OS：(想河蟹呀~~ 沒這麼簡單...) 我：嗯... 各種方案我都可以參考，以我的角度這次理賠本來就該賠，此保單的效力也應繼續存在但你還是可以把各種方案，我可以拿回多少錢，寄 E-mail 給我參考理賠科：嗯... 這個... 你也要站在我們的角度想一想... (又講了一大堆繞圈圈的話) 我：你講得我都知道，但還是請你發 E-mail 給我參考理賠科：好好，我回去計算一下再通知你然後，等一、二週都沒有寄 E-mail 過來，又再打電話來想河蟹，無限 Loop.... 我想他是不願留下證據吧... ※ 引述《ac0963369126 (大丈夫當雄飛安能雌伏)》之銘言： : 看起來是單純的案子以下半桶水業務簡單想法 : == : 你的業務員沒要維護你媽的權益?(維護跟爭取不同) : 回歸主題 : 目前來看應該是分為兩題保險公司要解除契約? 保險人拒絕幾付保險金? : (解除契約及拒絕幾付保險金是兩個不同基礎事項 : 新手業務員搞混就... 老鳥業務搞混...) : 回歸一下主題 : 一.解除契約部份 : 保險公司解除契約的權力來自於 : 保險法第64條 : 訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。 : 要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估 : 計者， : 保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明 : 之事實時，不在此限。 : 前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後 : 經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。 : 當我們消費者購買保險契約時需提供相關資訊讓保險公司可正確評估風險決定是否承 : 保 : 這是我們消費者的=告知義務= : 相對的保險公司同時負責資料收集的責任來確定所承保的契約是可承保的 : 這屬於保險公司的=調查責任= : 看一下保險法第64條第三項 : 前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後 : 經過二年， : 即有可以解除之原因，亦不得解除契約。 : 據小弟所知在立法時為了避免保險公司招攬保險業務時怠惰調查之責 : 等到消費者請領保險金時才開始濫用保64 : 所以定了一個=契約解除權=的時效 : 保險公司如果是提供XX書請求要保險人解除契約就勿簽 : 保險公司如果是單方面通知解除契約 (假設是8/1) : (一)8/1 往前推一個月如果保險公司是一個月前就得知 : 消費者違反告知保險公司已經喪失解除權(醫院病歷到達保險公司) : (二)8/1 往前推兩年訂立契約兩年內就... : 已經過兩年保險公司喪失解除權 : PS:保險公司何時通知解除契約此契約何時訂立? 目前只知大約日子 : 差一天就差很大 : == : 目前實際上不知道你母親是否有違反告知但 : 1.故意隱匿＝告知義務人明知有重要事實之存在應為告知而故意不告知或不實之告知 : 2.過失遺漏＝告知義務人雖非故意但其情節應注意能注意而不注意 : 3.為不實之說明＝告知義務人不告知重要事實或就重要事實為不實之告知 : （以上定義來自江朝國教授保險法規彙編） : 如果沒有的話就免擔心 : 二.幾付保險金部份 : 目前來看保險公司認為自己無幾付保險金之責 : 但 : 99年11月5日主管機關已經函請產壽險公會轉知所屬會員公司應依據保險法第148條之3第 : 2項規定 : 授權訂定之保險業招攬及核保理賠辦法第8條規定將=保險公司對拒賠或解約案件之處理 : 原則= : 納入公司內部之理賠處理制度及程序並確實執行， : 所以請要求保險公司依照 : 保險公司對拒賠或解約案件之處理原則 (民國 99 年 11 月 05 日修正) : http://law.tii.org.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=A0060110 : 提供我方正式的=拒賠文件= (口頭跟你說的先不管可能只是讓你思緒混亂先只管白紙 : 黑字) : 然後依照保單契約病歷拒賠文件等相關資料 : 了解拒絕幾付保險金的真正原因為何 : 再來決定下一個步驟免得像無頭蒼蠅 : 如果保險公司不肯提供正式拒賠文件的話依保險法第171條之1第5項規定論處 : 保險業招攬及核保理賠辦法第八條 : 保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項： : 一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。 : 二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之 : 報支及帳務處理、 : 理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。 : 三、不得有下列情事： : （一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。 : （二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。 : （三）其他損害保戶權益之情事。 : 四、其他主管機關規定應遵行之事項。 : 保險法第一百七十一條之一 : 保險業違反第一百四十八條之一第一項或第二項規定者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元 : 以下罰鍰。 : 保險業違反第一百四十八條之二第一項規定，未提供說明文件供查閱、或所提供之說明文 : 件未依規定記載，或所提供之說明文件記載不實，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰 : 鍰。 : 保險業違反第一百四十八條之二第二項規定，未依限向主管機關報告或主動公開說明，或 : 向主管機關報告或公開說明之內容不實， : 處新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰鍰。 : 保險業違反第一百四十八條之三第一項規定，未建立或未執行內部控制或稽核制度，處新 : 臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 219.85.57.62

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