[理賠]告知義務與附約的解除 (文長，請大家幫忙)

看板Insurance作者markitalk (哈囉~~ 偶素馬克~~)時間14年前 (2012/04/15 03:42)推噓3(3推 0噓 26→)

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各位保險版的大大、達人們請幫忙解答一下小弟的疑惑，如下：文章很長，煩請耐心看完... 不然我辛苦賺的錢又要付諸東流了~~~ 事情的經過是這樣的... 小弟在 2009/08 時，幫母親保了一份保險 (醫療、住院、癌症等...) 由於，當時母親身體健康 (<-- 現在也還很健康) 沒有服用任何長期藥品 (<-- 頂多偶而老人家較難入睡時，吃半顆安眠藥助眠) 因此，在保險告知事項，基本上都是勾選「否」然後，在 2010 時，母親因為騎機車的小車禍，到醫院治療才發現血糖過高，有糖尿病，開始服用藥物 (稍微過高而已) 而在 2011/08 時，母親因身體不適 (主要是頭痛、頸椎疼痛等因素) 至大醫院住院檢查一週，照 X 光、斷層掃描等出院診斷有下列幾項： 1. 暫時失去意識、2. 骨質酥鬆症、3. 失眠、4. 脊椎壓迫、突出 (<-- 很輕微的那種，只需復健、不需開刀) 整個住院的花費約是一萬七千元左右... 但申請保險公司不願理賠總之，過程就是 -> 2009/08 保險 -> 2010 車禍後，發現糖尿病 -> 2011/06 因頭痛、頸椎疼痛住院檢查，但保險公司不願理賠接下來，就是漫長跟保險公司理賠科人員的理論過程了... 不理賠的理由是，保險公司認為我們沒有善盡告知義務： 1. 診斷證明書上寫著：因糖尿病、脊椎、關節問題就診... 2. 在病歷上的「病史」這一記載 (原文是英文，翻成中文是) 6 年前，她接了通電話，突然失去意識，糖尿病被症斷出來，但已完全復元 (DM was diagnosis then total recovery) 1 年前，她吃了食物，突然失去意識，然後身體就漸漸虛弱我們覺得更冤枉 1. 母親從 2010 的小車禍，才知道有糖尿病，並開始服藥糖尿病是需要長期服用藥物控制的基本上，一般人如果沒在吃糖尿病的藥，當然不會認為自己有糖尿病所以，以我們的角度，糖尿病是近一年的事 (是保險之後才發現的) 怎麼會是未善盡告知義務呢?? 2. 「病史」可以做為正式的診斷依據嗎?? 保險公司怎麼可以依據病史就斷定 6 年前就已有糖尿病呢?? 病史應該只是醫生記錄病人的描述而已醫生跟護士都來問一下下，很快就走了聽不清楚、誤植的機率很大；加上我媽講話也講得不清不楚的從我的角度，病史的部份是寫錯的 (我這次全程陪同我媽住院) 正確的版本，應該是 6 年前，她接了通電話，突然失去意識 1 年前，她吃完中餐後，騎機車出門，發生擦撞，糖尿病才被診斷出來 3. 但理賠科的人跟我說，他們看得到更多病歷我手頭上少了一份 2005 年的病歷，裡面有寫糖尿病... 母親在 2005 年時，也有到大醫院(同一間)就診過，也是因為頭痛、頸椎疼痛等因素但我在 2005 診斷書上，看不到有糖尿病的部份而且當時也無開立連續處方，(糖尿病是需要長期吃藥控制的) (<- 但我請理賠科人員提出證明，他也沒提) 5. 診斷證明書也是隨便寫寫 Orz 母親是因為頭痛、頸椎疼痛等因素，才至高雄長庚檢查糖尿病只是醫生順便開藥的 (我們一年前車禍後就知道有血糖過高)，並非就診主因如果我手邊真的是少了 2005 年的 "某病歷"，導致糖尿病不理賠，難道一萬七千元全部不理賠?? 6. 一般沒有醫學專業的人員，不會去仔細了解病歷基本上，沒在吃糖尿病的藥，就不會覺得自己有糖尿病為什麼是我們單方面要善盡告知義務；保險公司不需善盡查明的義務真的需要理賠時，才搬出一堆理由，但之前錢收得很爽應該是保險公司當初也得查明並告知我們 XXX 病不能理賠，因為這會影響我們是否購買保險的決策因此，小弟找到了契約的第七條 ------------- 第七條【告知義務與本附約的解除】要保人或被個家庭成員在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約該被保家庭成員部份之附約效力，而且不退還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。但危險事故的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自附約訂立後，經過二年不行使而消滅。本公司解除本附約時應通知要保人。但要保人死亡、居住所不明致不能送達時，本公司的將該項通知送達被保家庭成員或受益人 -------------- 小弟問題是 1. 第七條附約解除權的消滅，不管我們當時是故意或無心未告知 (但其實2008 當時真的沒有糖尿病呀~~~~) 因為時間已經過了，是不是代表保險公司已經沒有解除的權力了我可以依此條款去爭取理賠嗎?? 2. "消失的 2005 年病歷"，我要如何取得?? 我手邊有 2005 與 2011 的病歷，是我們自費花了一千多元去醫院申請的但理賠科硬說我 2005 的病歷少了一份我請理賠科的人寄給我，他說因為個人資料保密的因素，不能寄連我媽想看也不給...是怎樣... (如果後來是保險公司的錯，可以要求他們多付我一千元的病歷申請費用嗎??) 3. 我可以主張病史不足以做為診斷的依據嗎?? 病史應該只是醫生記錄病人口頭描述症狀，難道可以當做正式的診斷結果?? 4. 就算"消失的 2005 年病歷" 真的存在，真的是我方未善盡告知義務 (<-- 假設) 但此次並非因糖尿病就診，難道一萬七千元全部不理賠?? 這點我不怪保險公司，因為診斷證明書的確這麼寫的我可以請回去請醫生改掉嗎?? 麻煩大家幫忙解答一下小弟的問題或者，如果認為小弟有任何不合理的要求，覺得小弟的行為很奧客，也請告知萬分感謝最後，補個很無言的理論過程理賠科：先生，你不要再跟我理論了，你母親以前就有很多病... 我只是沒有講出來而已我：什麼病，你說清楚啊... 理賠科：你看病歷的第 X 頁中間 Compression fracture ... visual grading (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993) 根本你母親 1993 年就有這些症狀了，是你們沒有善盡告知義務吧 (我遲疑了一下，火速上 Google 查) 我：你有沒有搞錯啊 (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993) 這是一篇發表在 1993 年的醫學論文呀... 理賠科：... 不是的，是這樣的... 我剛才的意思是 (接著就是亂扯一堆硬拗) 我 OS：案...拎老師勒，保險公司都是這樣唬人的喔~~~ 請大家幫忙解答小弟的問題吧不然保費又是繳心酸的~~ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 219.85.57.62

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