[名言] UAB許永宗醫師對牙醫醫學教育的一席話 …
※ [本文轉錄自 CSMU-D89 看板]
作者: freeid99 (這是免洗的啦) 看板: CSMU-D89
標題: [名言] UAB許永宗醫師對牙醫醫學教育的一席話 PART 2
時間: Wed Nov 16 23:49:04 2005
(本文發表於中山牙醫系校友會雜誌- 木棉 2004;April(44):45-9.)
牙醫師的養成教育與繼續教育－Part II：住院醫師訓練
前言
Part I 登出之後，接到許多人的鼓勵。我無意成名，更無意藉由貶低自己國家的教育來彰顯自己的偉大，我更不希望只當一個放炮的人，我始終相信，一股旺盛的生命力，存在於很多不知名的角落，我在台中，在澎湖，在台東深深地被一群群醫師們所感動，僅以此文，當做一項回饋，當做一項承諾，不要輕言放棄，讓我們一起為我們的牙醫未來而努力。
畢了業，除掉兵役的問題外，所面臨的便是念研究所，再拿一個學位，或走臨床，到開業診所或是當住院醫師。少數的人會有另外一條路: 出國留學，那就先不在本文的討論範圍。不管走那一條路，多半有一個共同的期望，希望我看病人的能力能更好。只是，我們是不是應該先想一想，我最終的目的是什麼?因為長久以來的考試與教育制度，使我們很少去思考自己的未來，總以為高中後上大學，大學後念研究所或當住院醫師，我們是否想過，這幾條路的差別在那裡? 而我的興趣與目標究竟在那裡?
住院醫師與研究所研究生
住院醫師與研究所不同，光看字面上便可知道住院醫師屬於臨床訓練，而研究所當然是重在科學的研究，這兩方面可以結合在一起，但訓練的時間必然拉長，問題是若興趣是在臨床有必要結合研究所的學位嗎？如果我的興趣是當個快樂的開業醫師，我有必要再花個三、五年去拿個碩士或博士嗎?我真的喜歡做研究嗎?大環境可以給我多少支持呢?我們常常都是先走一步，再想下一步，很少問自己，為何要走這一步，於是，很多碩士博士，除了名片頭銜長一點外，和一般醫師真的沒有太大的不同，反而受限於那頭銜，很難放下身段去學一些基本的東西，最後，只能關起門來ꘊ菃痝鳥K那張証書。
一位博士真的比一位學士會看病嗎？培養一位博士的目的是希望從事研究工作，獨立主持研究計劃而不是藉由學位來唬病人或是升等。更可怕的是藉由自己的研究所來提高自己醫師的學位，如果連一位教授級的研究所所長對自己都還沒信心，都還得進去弄個博士學位，那到底是誰教誰呢? 這種做法在政治上叫做黑官漂白，在遺傳學上叫做近親繁殖。結果是下一代倒楣，而製造出一些不受人尊敬又不懂做研究的博士，除了讓教育部的評鑑好看之外，實質上還有什麼作用呢？
進研究所的目的是培養做研究的興趣與能力，於是，很簡單得一個問題: 你有興趣嗎?這個研究所內，有足以開導你的良師嗎?一位研究人才的培育，須要很長很長的時間，即使是一為位博士，如果沒有適當的博士後訓練，還是很難獨當一面。有時想到，一位剛出爐的博士，馬上要變成人家的指導教授，不知到會不會汗顏?如果只喜歡看病人或賺錢，真的不須進研究所，除非，你還要那個學位。
認清自己醫院的特色，發展臨床並不是一件可恥的事，別忘了，絕大部份的畢業生都投入臨床，那發展成一個很強的臨床訓練學院，有何見不得人呢?只有看開這一點臨床教學才不會與學位教學相混。
住院醫師的訓練
住院醫師可分一般科General Practice Program (GPR)或專科訓練，譬如矯正、牙周病等。
一般科(GPR)訓練
國內一般醫院的住院醫師訓練，多半要求前兩年在各科間輪流門診，這樣就叫做一般科訓練? 沒人去管這兩年住院醫師究竟學些什麼，這個背後其實有一個很可悲的事實，我們有沒有想過，這兩年rotation 的目的是什麼？這兩年的rotation與intern有何不同？如果相同，為何不乾脆把牙科教育延長為８年？如果不同，不同在那裡？在教學醫院與到診所有何不同？一位矢志於口腔外科的醫師，為何還要要求他花兩年去做OD或 ENDO?這兩年是不是在彌補學校牙醫教育的不足?那為何不加強學校教育，所以可以節省再浪廢兩年? 為何大家都認為畢業後再訓練兩年是合理的?
我其實很想告訴年輕的醫師，想想醫療法規定的兩年訓練是不是一種不合理的要求？我已經有醫師執照了，為何還不能獨立看病？如果認為剛畢業能力不足，那為何不修法規定一定要經過兩年GPR訓練才可以考執照? 什麼樣的診所才有資格訓練一位醫師? 別忘了診所雇你是要你來幫他賺錢的，不管老闆再好，你可能連看老闆做的機會都沒有，何況老闆做的也不一定是對的。那這兩年的時間，究竟還有何用呢？
教學醫院之所以不同於診所是因為教學醫院有一套教學制度，住院醫師訓練絕對不能只看病人，必須同時排有討論報告，排到別科或醫科rotate，有很多的醫師可以互相討論，如果這些都沒有，只有看病人，那和診所有何不同呢？教學制度不能只依靠一兩位醫師，因為醫師會走，所以重要的是建立制度，一個可長可久的制度，整個訓練，才不會因一個人的去職而垮台。
理想的GPR訓練應該是有自已program的主任，自己安排課程，而不是輪到那一科就跟那一科上課。若是這樣上的課一定只是片斷，而且這位醫師會覺得是次等公民。課程的安排要有自己的特色或目標。譬如說若是要加強處理medical compromised patients 的能力，那是否得在某些程度上加強葯理和內科的知識？而不是一樣地rotate
OD、ENDO就叫做一般牙醫或家庭牙醫，課程的設計很簡單，先問自己，一位醫師在這個program一年或二年下來和他到診所或到別的醫院有什麼不同？如果回答不出不同點，那就別稱自己是教學醫院，也別怪年輕醫師急功近利，這個“不同點”不是說說而已，而是真的做到才算。
訓練住院醫師不是一項賺錢的工作。住院醫師還是受訓練的階段，何來業績的要求呢？可以要求requirement，但不是業績，若因業績差而解雇這位住院醫師，其實是一件很可恥的一事，如此只暴露自己原來是要住院醫師來賺錢的目的。住院醫師的考核應該是明文規定而不是在上位者的一句話。我們號稱是個法治國家，可是有多少事情真的是照遊戲規則來做呢？如果翻開一所學校設立的目的，再對照今日該校的做法，我們真的不能怪醫師誇大不實的廣告，因為學校本身就是這樣做的。
在牙醫學院附設醫院當住院醫師原本是一件很光榮又很有機會學習的事，因為既然是牙醫學院，表示各科陣容完全，師資訓練、課程都是一流，這個前提是該牙醫學院是所健全的牙醫學院，我實在不敢想像一所沒有根管治療、沒有兒童牙科的教學醫院訓練出來的學生，怎麼面對牙髓炎或兒童患者？主管的教育部不聞不問，為何學生也不會抗議陳情？難道教育部的評鑑項目真的不管這些？
牙醫學院附設醫院享有師資充裕的優點，很有機會發展很強的住院醫師訓練課程，只要不再斤斤計較於業績，一定有機會超越其他大型醫院的。國內還有許多區域或醫學中心，也是以提供相當優良的師資來培訓住院醫師，只要這些醫院不是走財團路線那就有希望。
專科訓練
專科醫師訓練是我們牙科師資的養成教育。如果沒有良好的專科醫師訓練制度，我們的牙醫教育就沒有未來。目前國內的狀況還是崇拜遠來的和尚會唸經，想想真的是悲哀。一位國內本土的主治大夫從住院醫師到總醫師到主治醫師，少說也要四、五年，而一位國外訓練的專科醫師充其量也只不過2~3年，為什麼我們會如此看重一位在國外事實上只有2~3年住院醫師訓練經歷的醫師，而卻瞧不起自己訓練四、五年甚或更久的醫師呢？是崇洋的心態還是我們的制度出了問題？
訓練一位好的醫師，不是只在於技術，而是在於為什麼要這樣做，訓練一位會想的醫師，比一位只會做的醫師重要。一個好的專科訓練不是只有看病人而已，而是排有充實的課程，包括：
(1) Classic literature review：讀一些具有代表性的文章，那怕是古早的文章或是現在已不用的理論，只有這樣才能鑑往知來。
(2) Current literature review ：讀當期的雜誌，而選擇的過程應由有經驗的醫師勾選，而不是住院醫師自己選。
(3) Book review ：選讀各科的聖經，從頭讀到尾，如此才能有完整的概念，畢竟文獻再好, 也是斷章取義而已，唯有教科書才能包涵所有。
(4) 治療計劃討論：也就是藉由實際的病例討論來檢驗一些治療步驟及思考過程，並藉此培養公開場合的表達能力，訓練一位未來的優秀演講者。而因為需要報告，於是得培養搜集臨床資料的能力，譬如口內攝影的技巧、報告檔案的製作…等等。
(5) 跨科病例討論：這是認識其他科住院醫師的最好機會，而且無形中也是一種比較、一種競爭，更重要的是因為跨科，所以不得不請教不同科的人，訓練的目的便在無形中達成了。
(6) 其他相關課程：這是牙醫學院贏過其他財團醫院最有利的地方，因為牙醫學院內有牙科材料，解剖、葯理等等的師資，排一些課應該不是一件難事。
(7) 專題演講：讀文獻與課本，有時畢竟不如聽一位有經驗醫師的報告，如果自己院內人才不足，何不邀請外面的醫師來做專題演講。
(8) 參與該科學會、年會或討論會：資深的醫師應該藉此場合介紹年輕的醫師認識傳說中的大師，甚至可以相互請教，看看對於一個相似問題的不同解決方法。
我們事實上不可能在兩三年內讓一位醫師懂或做過所有的東西，於是，應該有一個基本要會的要求來當評估，如此訓練出來的醫師便會有一定的水準。當我們在感嘆年輕醫師不再申請住院醫師訓練的同時，我們是否認真想過我們的訓練制度出了什麼問題？一位年輕醫師願意放棄診所高薪的誘惑來當住院醫師，我們是否真的對得起他？住院醫師不該只跟一個主治醫師學，住院醫師應該是全科共有的財產與寶藏。應該是大家一起來教，現在已經不是拜師學藝的年代了，怎麼可以讓一位未來的棟樑只侷限在一位醫師之下呢？訓練一位住院醫師的目的是希望他將來比我們更強，如果
只把他限制在一位主治醫師手下，只會一代不如一代。
以前相片軟片有句廣告台詞“拍誰像誰，誰拍誰誰都得像誰，演誰像誰，誰演誰誰都得像誰”，我想說的是，要當教學醫院，就要有教學醫院的樣子，如果要招住院醫師，就要有住院醫師的訓練計劃，就要住院醫師像個住院醫師，如果沒有就不要用“住院醫師”這四個字來貶低年輕醫師，乾脆說是“合夥醫師”還來得貼切。如果牙醫系都已經提昇為牙醫學院了，而我們的臨床師資還是得靠進口，如果我們的年輕醫師還是得負笈他鄉才能學到一些很基本的東西，那麼請告訴我，我們下一代的前途在那裡？如果我們下一代沒前途，那我們奮鬥的目的在那裡呢？
每次想到出國留學這件事，心中就是一陣痛。出國留學基本上大概就是否定本國的教學，否則幹嘛離鄉背景，又得付龐大的費用，忍受異鄉的寂寞，偏偏這群人很多是屬於比較優秀的。而在國外經過幾年的訓練，一些可能又比較優秀的又留在當地，我們的人才便是這樣一點一滴地流失，我不知道還要等多久，才可以看到我們本土訓練的醫師，能夠充滿自信，覺得自己比國外訓練的還好。這應該不難，想想我們花加倍的時間，難道比不上那些英文一知半解的國外留學生嗎？
我希望你能同意: 沒有良好的住院醫師訓練，我們的師資便沒有前途，沒有優秀的師資，我們的牙科教育就沒有希望。
作者
許永宗
中山醫學院牙醫系畢業
現為美國阿拉巴馬大學助理教授
ythsu@uab.edu
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