[名言] UAB許永宗醫師對牙醫醫學教育的一席話 …

看板CSMU-D88作者freeid99 (這是免洗的啦)時間20年前 (2005/11/16 23:59)推噓0(0推 0噓 0→)

留言0則, 0人參與討論串4/7 (看更多)

※ [本文轉錄自 CSMU-D89 看板] 作者: freeid99 (這是免洗的啦) 看板: CSMU-D89 標題: [名言] UAB許永宗醫師對牙醫醫學教育的一席話 PART 4 時間: Wed Nov 16 23:51:08 2005 牙醫師的養成教育與再教育 Part IV – UAB 的贗復教育 (木棉 2004;Oct(46), 25-9.) 教育，是群體合作的產物。只有當大家，或大多數的人有相同的使命感，教育，才會成功。前言這篇文章的目的，是想告訴各位：在地球另一端的某一個角落，有一所學校，他們是這樣在教學生如何做假牙。讓我們一起來回想，我們是如何被教的，然後再想想：我們的現行牙科教育，於是，您會選擇無奈，還是氣憤呢？學校組成 UAB (The University of Alabama at Birmingham) 是一所州立學校，經費大部份來自州政府預算。整個學校包含13個學院，牙醫學院只是其中的一部分， 2004-2005學校的經費預算如表一所列研究計劃的部份費用會進入學校，稱為Indirect Expense Recovery，學雜費則列為General fee，一位學生一年所繳的學雜費及器械材料費約為23,000元。表一 2004-2005 UAB School of Dentistry預算. 單位: 美金 State appropriation 11,208,320 57% Clinical Income 5,841,325 30% Indirect Expense Recovery 353,678 2% General Fee 2,255,378 11% TOTAL 19,658,701 100% 美國的牙醫教育為四年制學士後教育，授與DMD (Doctor of Dental Medicine) 或DDS (Doctor of Dental Surgery) 學位。 UAB牙醫學院每年收55-58位學生，學制為Quarter制，八月底到感恩節為Fall Quarter，感恩節後到二月中為Winter Quarter，三月到六月中為Spring Quarter。三、四年級在七月至八月底，另有一短期門診與上課時間。學校主體為學生，各專科另有住院醫師，教學或門診均以學生為主。學生一、二年級純上課，包括基礎醫學及牙科，三、四年級以門診為主，但還是在早上及下午各排一小時課程。上午8-9時上課， 9-12時門診，下午1-2時上課， 2-5時門診，星期一至五上課門診，沒有夜間門診。 Quarter 與Quarter 間有短短幾天休息，三月，配合IADR (International Association of Dental Research) 會議放春假一周，聖誕節加新年約有兩周假期。門診分為一般科與專科兩種，專科門診另分學生與住院醫師兩種等級。學校另設有教授門診供教授直接治療患者。學生門診的收費標準大致上不及教授門診的一半，住院醫師門診則比學生門診稍高，但遠不及教授門診 (表二)。三年級的學生，除贗復及復形，輪流至各專科門診治療患者，以水平方式排班，以診次為單位，也就是說，假設要到根管治療科20個診次，這20診以周為單位，平均分配在這一年中。各專科輪診以外的時間，則全屬贗復及復形治療時段。對四年級而言，這部分的時間增加，而且基本的治療都可以在一般科門診處理，減少對專科的依賴，目標是更接近將來開業的狀況。表二：常見贗復治療收費表 (單位: 美金) 學生門診住院醫師門診教授門診金屬-瓷牙牙套 325 451 700以上全瓷牙套 375 504 750以上活動假牙 390 568 945以上上下顎全口假牙 220 866 2800以上單顎全口假牙 215 433 1400以上學生就是學生，沒有薪資，住院醫師也沒有來自學校的薪資，有州醫師執照的住院醫師，在輪診至其他醫院時，有可能有少數津貼，學生及住院醫師均須繳學費。一、二年級教育贗復學教育，主要由兩科教授(包含助理教授副教授及教授以下同)來負責。一是Department of Prosthodontics and Biomaterials (以下簡稱贗復科) ，另一為Department of Comprehensive Dentistry。這兩科在2000年前為同一科，稱為Department of Restorative Dentistry。為配合ADA七年一次的評鑑與教學趨勢，學校當局將其中非贗復專科的人另外劃分出去，成立Department of Comprehensive Dentistry，目前由劉朋儒醫師負責。主要是一、二年級的Preclinical dentistry (PCD) ，及三、四年級牙體復形教學，三年級以上的贗復學，包括固定假牙，活動假牙，全口假牙，及人工植牙，則由贗復科來教。一年級的Spring quarter 學生開始接觸贗復學，首先上場的是咬合學，這個時候，偏重與牙齒解剖學相銜接，從牙齒延伸到TMJ。贗復學重頭戲在二年級登場，所有PCD的共同特色在於訓練學生熟悉基本與標準化操作，譬如牙齒修磨，臨時牙套製作，在模型上操作的時間佔大多數，重點在於名詞與實物間的銜接，並不強調臨床的變化。以全口假牙為例，二年級重點在於知道custom tray、 record base的做法、平均垂直高度、標準排牙，至於其他的變化處理，則留待三年級再教。 PCD的教育是臨床教育成功的基礎，這部分的教授和三、四年級講課的教授不同，沒有誰高誰低的問題，通常一小時的課搭配三小時的操作，對這群沒有經驗的學生，教授必須更密切地在旁指導，為了確保不同教授間的標準一致，前一小時的講課所有教授一起聽講，一門課有四位全職教授負責，如此經驗才會傳承。講課的人也親自參與操作教學，於是內容可以配合。硬體方面，每一位學生有自己一套人頭、機頭，每一個人的座位有一個電腦螢幕，可以看到教授示範 (圖一)。此教室由一位專任技工管理，除消耗材料外，器械由學生自備，每一位學生必須有兩支快速手機、一支慢速手機、兩台半調節咬合器、一台平行測量器，學生的器械是透過學校購買，每一年級有不同要求，每位學生必須購買全部器械，沒有例外。病人處理流程一位患者，進來學校，首先進入口腔診斷科，這時會對該患者做初步檢查，記錄大致所需的治療，然後安排照全口根尖X光及環口X光片，之後，由教授決定該患者是屬於學生或住院醫師能力範圍，絕大多數為學生患者。然後將該病歷轉至學生門診，再由一位專門負責教授，將患者交給學生，至此，該學生負責該患者所有治療。三年級三年級贗復學，包括上課與門診，由贗復科負責。學生可以做固定假牙，包括全瓷牙套及瓷牙鑲面，活動假牙則包括精密連接體。教學以銜接二年級為原則，以全口假牙為例，為了彌補PCD的不足，一開始，先來六天的示範，由教授操作，從診斷到結束，學生分成六組，由六位教授來示範。結束後，學生開始約自己的病人，提供足夠的病人是學校的責任，為了吸引患者，治療的費用在學生門診幾乎是一般診所的一半以下，病人是屬於學校的，但交給學生處理，三、四年級學生另有分組，每組各有一位祕書協助約診工作，也負責監督病人治療，在學生畢業時，將未完成治療的患者移轉給另一學生。學生治療患者的第一個約診是擬定治療計劃，在這個約診中，學生會做好問診，牙周囊袋探測，等所有資料齊全，再擬定治療計劃，與患者及教授討論，決定之後，估計費用、簽字，該學生即可與患者約診，展開治療。三年級上課的內容，著重於臨床正常患者的處理，以全口假牙為例，這時開始提Immediate denture, Overdenture 這是PCD所沒教的部分。課程排在Fall 及Winter quarters。而臨床，則是以一年為單位，設有基本要求，每一位學生必須完成4個牙弓的全口假牙，其中兩個必須在同一病人的不同牙弓上，兩付RPD， 15個單位的牙套，在最後一天的門診結束前，沒有達成要求，則重修一年，所有要求，重新再來過一次。三、四年級的特色是理論與實際合一，很明顯的是到了winter quarter，因為學生已經治療過患者，所以講起課來非常輕鬆。三年級贗復門診，分全口假牙與部分假牙兩大部分。部分假牙門診為周一到周五，每次由兩位教授負責。全口假牙的臨床教學由三位教授負責，每位各負責一天，也就是說，只有三天有全口假牙門診，希望學生能固定一位教授，以免困擾，負責門診教學的教授，全心照顧學生，沒有自己的病人，隨時候傳。學生操作所有步驟，包含技工，學校設有技工室，周一到周四，開放至夜間10點，周五至六點。夜間時間，由技師輪班，解決學生的問題，教授則依學生所需，在日間或夜間，協助學生技工上的問題。學生的每個操作步驟都會評分，除此之外，另有能力測驗，方式是撥放臨床圖片，要求在規定時間內回答大約10道問題。及格分數為65分，一年考三次，平均不及格，則整個臨床部分成績為不及格。評分臨床分數，分為四部分：分別是準備程度(10%)，步驟熟悉度(30%)，能力測驗(20%)，教授總評(40%)。學生的每個操作步驟都會被評分，學生完成治療的當天，將資料輸入電腦，教授可由自己辦公室的電腦看到該學生所輸入的資料，然後給予成績。教授總評的部份，則來自所有參與教授的討論，取得共識，給定一個分數，不是一個人可決定。四年級學生進入第四年，已經熟悉一般臨床工作。這一年，教育的重點是為未來開業而準備，於是，專科教育退居第二，由一般科教授接手主要門診教學。贗復科教授居於輔助地位，困難的患者才由贗復科教授接手，許多技工部分，也外送技工所，完成一位患者所需的治療時間減少許多，贗復教育的重點在於整體治療與技工評鑑能力的訓練，學生的基本要求： 18單位的固定假牙 3單位的全口假牙及2單位的部分假牙，上述要求，必須至少有一單位是在人工牙根上面。課程方面，則著重變異性的處理，以及市場上新的材料的應用。能力測驗，除了筆試外，另增臨床操作，由兩位贗復科教授對特定步驟評分，不合格者該步驟得在不同患者上重覆一次，直到通過為止。專科輪診時間盡可能減少，以確保一般門診的時間可以達到最大。患者的約診由各組的祕書負責，以減少學生的負擔，到第三學期，學生更有能力在一個半天的門診時間內，處理二到三位的患者。人工牙根的贗復，是四年級學生所必須熟悉的治療，課程開在三年級的最後一學期，暑期做技工操作，接著即在患者上操作，包括固定假牙及活動假牙，這方面，從2004年起，已列為畢業要求。住院醫師訓練贗復科住院醫師訓練是三年的課程，不含碩士學位。在UAB，專科訓練是牙醫學院所管轄，碩士或博士則由研究學院所負責，有意取得學位者，得向研究學院申請，取得入學資格後，再修滿其所需學分與要求，才可拿到學位。住院醫師訓練重點在臨床，包括知識與技術。在知識方面，鑑往才能知來，於是，研習舊有的經典文獻便成必需。此外，研讀現有的文獻也是另一重要課程，讀文獻的最大缺點是不夠完整，而且會有作者的偏見，針對這方面的缺陷，讀一本完整的書便成為一種必要。教授會選出一些書，一本讀完再接一本。為了培養住院醫師的組織能力，每周還有治療計劃討論與每學期的專題報告，除了這些贗復科的活動外，住院醫師也被要求上其他課程，例如遺傳、材料、病理、藥理等等，這些課程，分布在三年中，有些是分年級上，有些是三個年級一起來。對於有興趣參加外面繼續教育的住院醫師，我們會給予公假，若在會議上報告研究成果，學校盡其可能給予適當補助，住院醫師有興趣發表文章，教授們會盡一切可能予以協助，而且確保其第一作者的地位。臨床方面，沒設基本要求，主要原因是希望給住院醫師擬定治療計劃時能有比較大的空間，不會受基本要求所牽制。病人的種類以全口復健為主，每一位患者到住院醫師手上，首先做的是基本檢查、製作研究模型、上咬合器。擬定治療計劃之後，開始診斷雕臘，一位患者的治療，常常花一年以上，患者的配合是治療成功的最重要因素。從教授的角度，訓練一位住院醫師與一位學生是完全不同的事，對住院醫師而言，我們認為贗復治療即是該住院醫師的將來，所以希望不只會做，還要知道什麼是好，什麼是標準，於是，討論便是教育最重要的一環。可是對一位住院醫師，又必須尊重他已有醫師資格的事實，給予較大的空間，只要能解釋為何要那樣做，基本上都會得到教授的支持。要求的標準，會依年級不同而不同，但最終目標是一致的：希望他們從學校畢業後能有足夠的能力在同儕中成為一位領導者。技工方面，對住院醫師技工的要求，有點兩難：站在贗復教育的立場，技工部分是完整贗復教育的一部分，可是會佔去相當大的時間，而且成品可能無法和技工所相比，譬如燒瓷的部分。目前的做法是活動性假牙，除了金屬支架由技工所製造外，其他部分全由住院醫師負責；固定假牙則將金屬支架及燒瓷部分交給技工所，為了彌補可能造成的經驗缺失，一年級的住院醫師安排動手操作的訓練課程，由學校一位專門燒瓷的技工指導，在模型上操作，住院醫師也可以在真正的患者上操作，我們認為，贗復專科教育的目的是訓練一位醫師，而不是一位技師。為了符合潮流，人工植牙的手術部分也是訓練的一部分，但為避免本末倒置，這部分的訓練放在二年級第二學期以後，住院醫師可學習放置人工牙根，進而自行完成整體治療。面臨的問題 UAB的贗復教育，並非十全十美，所面臨的問題可分幾類：經費由於近幾年經濟不景氣，來自州政府的預算成長有限，使得許多政策必須有所調整，譬如增加學生門診時間，調高門診費用等。費用的調高，會影響患者接受治療的意願，尤其是住院醫師門診方面，所幸，學校的聲譽讓患者在面臨與開業診所的選擇上，佔了優勢。教授人數受經費減少影響，教授人數有不足的感覺。另一方面，由於學生就學期間背負龐大貸款壓力，再加上在外面開業所得遠大於教授薪資，當教授已不是年輕醫師的志願選項，當資深教授退休之後，很難找到類似經驗的人來填補，於是，現有的教授教學負擔便會增加，長期下去，教學品質會受影響。評分標準臨床的評分很鬆散，學生得到的成績未必反映學生的能力，分數打下來，多半是A或B，一個標準化的評分很難建立。所幸，教育的目的是在讓學生真正了解步驟的操作，成績只是一個不得不有的步驟，只要學生學會，所以人都拿A或B並不會是問題。住院醫師由於在大學部的贗復教育頗為完整，一位畢業生早已具有足夠經驗，我們的確面臨困難吸引優秀的美國學生，尤其在1996年改為三年課程的開始幾年，甚至出現一個年級只有一位住院醫師的情況，近幾年，這情況好轉。國際學生與美國畢業生比例接近，招收國際學生最大的困擾是程度差異太大，得花很大的努力來彌補這些人的技術。好處是讓我們對UAB自己訓練出來的大學部學生更有信心。當人工植牙課程包括在贗復住院醫師的訓練之中，我們希望未來可以招到更多優秀的住院醫師，更希望這些人將來會成為贗復教育的接班人。結語每年暑期，我們都會重新評估門診收費。一付學生製作的上下顎全口假牙費用是180美金，我把過去一年的數目整理出來，列出成本與虧損，提出新的收費建議。我提三種方案，分別從220、 240、到260，不管那一種，結果還是虧損，只是多與少。當我把建議和主任討論時，她告訴我，她早就明白費用不足以支付成本，但為了教育，虧損也要做，於是我們選擇最低的一個方案。走出她的辦公室，我逐漸明白，為什麼這個國家在牙科教育上居於領導地位，我不禁想起，我來自的國家，學生的技工實驗，只有一位住院醫師或年輕的主治醫師帶六、七十位什麼都不懂的學生，臨床實習的病人來自主治醫師的恩賜，大部分的時間只是主治醫師的助理，走回辦公室的步伐，頓時間變得很沉重。作者許永宗中山醫學大學牙醫系畢業現為美國伯明罕阿拉巴馬大學牙醫學院助理教授對本文有意見者可連絡 ythsu@uab.edu -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 222.157.9.248 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 222.157.9.248

‣ 返回看板[ CSMU-D88 ] 牙醫

‣ 更多 freeid99 的文章

文章代碼(AID): #13UrTme6 (CSMU-D88)