Re: [問題] OHCA該開立死亡證明書還是診斷證明書？

看板medstudent作者Seraphdeva (中肯狐狸)時間3年前 (2020/07/18 22:15)推噓36(36推 0噓 6→)

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我本身在醫學中心急診工作，這個問題也常被學弟妹問到，所以趁這個機會整理一下提出些個人看法討論。先看法律上規定第一個重點開立死亡診斷書最重要的前提為醫師親自檢驗屍體(醫師法11-1)。也就是說不可以只看病歷沒看過病人就幫親戚、朋友、老病人等等開死診，這是違法的。另外一提是，如果是自己照護的病人，平常都固定看，最後在本院過世，直接參考病歷開立，有部分意見認為說這樣似乎是可以的。(例如安寧照護中的癌末病人在病房中已經預期撐不過今晚，最後真的過世，你直接在值班室開立死診。) 第二個重點法律規定醫師與醫院不得拒絕交付死亡診斷書(醫師法17與醫療法76) ，除非有「法律規定之理由」。這個法律規定的理由就是醫療法76條中所寫的：醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。所以簡單來說，你上班中負責的病人死掉，你如果覺得他是病死，你的義務是看屍體、問病史、翻病歷，最後認定是病死，你就要開死診。如果這些做完，有疑慮讓你不敢開、不會開、沒把握他是不是病死，那只剩下一條路就是請醫院報司法相驗。司法相驗就是地檢署每天會有檢察官輪值班(俗稱外勤)，地檢署接到司法相驗通報，就會派人去看屍體，看看是不是真的有刑事案件的可能，如果沒有刑案疑慮，他們會開給「相驗屍體證明書」。(這東西和死診差不多，拿到才能辦理戶政與火化之類的手續) 接下來講我們常常聽到的名詞：行政相驗法規上其實沒有所謂的「行政相驗」這個詞。，但用久了大家也就習慣了。行政相驗一般指的是醫療法施行細則53條所說的：醫院、診所對其診治之病人死亡者，應掣給死亡證明書。醫院、診所對於就診或轉診途中死亡者，應參考原診治醫院、診所之病歷記載內容，於檢驗屍體後，掣給死亡證明書。病人非前二項之情形死亡，無法取得死亡證明書者，由所在地衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構檢驗屍體，掣給死亡證明書。衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構依前項規定檢驗屍體，得商洽原診治之醫院、診所，提供病歷摘要或診斷書參考，原診治之醫院、診所不得拒絕。這指的是怎樣的病人？一般來說就是在家死亡，有可能是自然老化死亡，也有可能是病危自動出院。這種病人照法規，就是衛生所或是衛生局的合約醫師去喪家中「檢驗屍體」，然後一樣，看屍體、翻病歷，依照專業判斷如果是病死就開死診，有疑慮則是一樣要報司法相驗。所以說依照法規病人死在醫院就沒有行政相驗這回事，在醫院過世的病人不要再跟家屬說「我只能開乙診你回去再找衛生所行政相驗。」除非是病危自動出院回家，這種狀況時要提供診斷書甚至病歷以供行政相驗醫師參考。回到OHCA的病人，如果你在急診沒有救回來，那這時候你要做的事情一樣，去看大體，去查病歷，去問家屬。如果你認為這個病人就是病死的，就開死診給他。病人是否固定在本院看、有沒有病歷可以查到都只是參考而非必要條件，只要你有信心就可以開。例如已有冠狀動脈疾病病史的男性典型胸痛後OHCA，Refractory Vf 電不回來 Trop-I > 100，你有信心他是AMI，你也可以開，不一定要是本院的老病人。法規對於在當時臨床情境合理判斷下，非故意的死診錯誤是不罰的。如果你認為有疑慮或是真的不知道，那你應該要報司法相驗。然後是一些死診開立情境題： 1. 車禍、自殺、鬥毆藥物過量開不開？廢話、明顯非病死當然不開 2. 車禍受傷住院，後來肺炎、敗血症、腎衰竭死亡開不開？不開法務部（80）法檢字第 03549 號按諸實務經驗，因車禍受傷被送至醫院施以手術或藥物治療歷數日或數月而未癒者，顯受有相當程度之傷害。其於治療期間因顱內出血不止、敗血症、肺炎等併發症或高血壓、心臟病等疾病致死，要與一般正常情況下之病故有別，其是否與車禍有相當因果關係，應由檢察官相驗查明。故仍以「非病死或可疑為非病死」報請檢察機關依法相驗為宜。 3. OHCA，CPR ROSC，ICU住院過兩週死掉，開不開？你判斷覺得是病死就開(C回來覺得應該是腎衰竭高血鉀)，不確定有疑慮就報司法相驗(懷疑是家屬顧到vomiting then choking) 4. 外院轉診然後在轉診途中救護車上CPR，來急診之後死亡開不開？如果你覺得是病死就要開(例如Dissection with shock)，有疑慮就不開(例如說要來開盲腸炎結果是卻CPR進來) 5. 你值班不認識的病人非預期IHCA，最後人死掉了，要開嗎？大部分要開，你要仔細review病史、大體、病歷然後找出死因開立。堅持不開而送司法相驗是你的權利(我就懷疑他被看護下毒！)但實務上很少遇到這種情形。 6. 不開死診會被衛生局罰錢？衛生局要罰錢的前提是你沒有理由的拒開診斷書，如果你有理由(我要報司法相驗)那他理論上罰不了你錢。 7. 那司法相驗我要自己打電話去警局嗎？法規上司法相驗是規定在醫療法，其實是醫院的責任不是醫師的責任才對。通常是往生室的禮儀公司會協助報警處理。 8. 我聽說有找認識醫師或包紅包請人幫忙開死診是怎麼回事？ a) 如果是行政相驗，有時候家屬會給來看的醫師紅包。 b) 行政相驗的醫師並不是隨叫隨到，有時候需要排隊或等待，家屬有民俗時辰需求可能會請禮儀公司找合作的醫師幫忙快點搞定。 c) 被醫院以疑似非病死拒開死診，卻不想等待司法相驗，會另外地下管道找人來開死診，這是灰色地帶，有違法疑慮。然而實務上這些病人真的屬於刑事案件並不多(例如老人家年紀到了死亡OHCA送醫，醫院什麼都問不出來不敢開)，而且開立的醫師也非故意作假，所以常常也不會真的抓去裁罰。 8. 那為什麼一直看到宣導說要醫院醫師盡量開死診？若走司法相驗，較為耗費行政資源且會增加行政機關的業務。檢察官派人以及檢視案件資料都需要時間與司法資源。另外對喪家來說沒拿到文件很多東西都不能做也會卡到民俗與戶政的流程，所以會希望醫院在資料充足且疑慮不大時盡量在醫院端把流程解決。 Ref: 醫師法 (節錄) 第11-1條醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。第 17 條醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。第 29 條違反第十一條至第十四條、第十六條、第十七條或第十九條至第二十四條規定者，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。醫療法 (節錄) 第 76 條醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。第 102 條有下列情形之一者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰：一、違反第二十五條第一項、第二十六條、第二十七條第一項、第五十九條、第六十條第一項、第六十五條、第六十六條、第六十七條第一項、第三項、第六十八條、第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十六條或第八十條第二項規定。醫療法施行細則第 53 條醫院、診所對其診治之病人死亡者，應掣給死亡證明書。醫院、診所對於就診或轉診途中死亡者，應參考原診治醫院、診所之病歷記載內容，於檢驗屍體後，掣給死亡證明書。病人非前二項之情形死亡，無法取得死亡證明書者，由所在地衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構檢驗屍體，掣給死亡證明書。衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構依前項規定檢驗屍體，得商洽原診治之醫院、診所，提供病歷摘要或診斷書參考，原診治之醫院、診所不得拒絕。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.43.185.253 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1595081752.A.496.html

推

ts1991

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dashon

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dashon

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