Re: [轉錄]醫療糾紛判賠3300萬創新高

看板medache作者hahawow (哇哈哈)時間16年前 (2007/10/04 17:15)推噓5(5推 0噓 12→)

留言17則, 6人參與討論串2/3 (看更多)

台中地院民事一審判決還查不到先貼出台中高分院刑事(簡易)二審判決讓前因後果稍微清楚一點臺灣高等法院臺中分院刑事判決【裁判字號】95,醫上易,145【裁判日期】960327【裁判案由】業務過失傷害 http://tinyurl.com/2oxw52 http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TCH&v_sys=M&jud_year=95&jud_case=%e9%86%ab%e4%b8%8a%e6%98%93&jud_no=145&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 【裁判字號】95,醫上易,145【裁判日期】960327【裁判案由】業務過失傷害臺灣高等法院臺中分院刑事判決上　訴　人　臺灣臺中地方法院檢察署檢察官上　訴　人即　被　告　乙○○ 選任辯護人　劉清彬律師選任辯護人　莊惠萍律師選任辯護人　黃清濱律師上列上訴人因被告業務過失傷害案件，不服臺灣臺中地方法院93 年度醫易字第1號中華民國94年12月22日第一審判決（起訴案號：臺灣臺中地方法院檢察署92年度偵字第15140號），提起上訴，本院判決如下：主文上訴駁回。事實一、乙○○係址設台中市○區○○路2號「中國醫藥大學附設醫院」之外科主治醫師，負責外科手術等工作，為從事醫療業務之人。於民國 (下同)91年8月16日，戊○○之妻黃淑貞因腹部不適至前開醫院就診，經腹部超音波及電腦斷層掃瞄檢查，診斷為左下腹之腹腔腫瘤，於同年8月22日住院治療。嗣於同年8月26日10時30分許，由乙○○為黃淑貞進行手術切除腫瘤，因腫瘤包住大血管，切除腫瘤將侵犯或傷及動脈血管，並會請心臟外科醫師丁志中（業經不起訴處分）負責動脈重建手術, 乙○○將腫瘤切除後，再由丁志中以人工血管行骼與股動脈繞道移植手術, 進行血管動脈重建手術，手術於同日18時30分許結束，過程共計約8小時，黃淑貞旋即於18時45分許, 被轉至恢復室觀察術後復原狀況。乙○○為黃淑貞病症之主治醫師，亦同為黃淑貞腫瘤切除手術之主刀醫師，本其專業醫師之知識經驗，其於手術前應可預見病患於經歷上開腫瘤切除手術後極有可能發生內出血之併發症，原應於病患手術後之恢復過程中施以密切之注意及照護，並與恢復室之醫護人員保持連繫，竟疏未盡其注意義務，於黃淑貞術後之19時20分許，在恢復室呈現血壓降低，於19時35 分許（此原審認定20分許之時，應予更正），因手術剝離的血管斷端及小血管的彌漫性滲血，沒有恢復正常的狀態，發生血壓遽降及心跳加快之緊急情況時，在恢復室中值班之吳憬全（業經不起訴處分）透過張秀妃急電召乙○○（按院內每位醫生均配有呼叫器，透過總機的呼叫系統呼叫）至恢復室處理，依當時情況並無不能注意之情事，惟乙○○回電時卻以其正在門診為由，要求張秀妃另尋其他醫師協助處理，本身並未迅速至恢復室為任何防止結果發生之緊急處理行為，至同日19時55分許，黃淑貞因失血陷入昏迷，血壓持續下降，吳憬全再度由張秀妃急電召乙○○至恢復室處理，未獲回應，至同日20時許，黃淑貞下腹部傷口滲血，已量不到血壓，吳憬全隨即於20時2分許施以心肺復甦進行急救，並再由張秀妃急召乙○○, 遲至同日20時10分許，乙○○始至恢復室處理，並於20時30分許由乙○○及丁志中對黃淑貞進行第二次手術，至同年8月27日即翌日之0時30分許手術結束後才將內出血之情形控制，然因乙○○延誤判斷及處理之不作為致黃淑貞因失血過多而腦部缺氧過久，產生後腹腔腫瘤術後缺氧性腦病變併意識障礙，迄今呈現神智狀況無法清醒及全身癱瘓喪失機能之重傷害，而成為植物人。二、案經黃淑貞之配偶戊○○告訴臺灣臺中地方法院檢察署檢察官偵查起訴。理由一、訊據被告乙○○固坦認係中國醫藥大學附設醫院之外科醫師，為黃淑貞病症之主治醫師，亦同為黃淑貞腫瘤切除手術之主刀醫師，惟矢口否認有何業務過失傷害犯行，辯稱：其在手術前有盡到告知家屬手術可能發生感染、出血或引起其他併發症之義務，於進行切除腫瘤手術時亦屬順利，術後即離開手術室，進行當日之門診，於19時35分第一次接獲護士張秀妃叩機，回電時護士報告病患血液檢查數據，稱血紅素10 點5，認係在可以接受的範圍，且醫院有施行分科照顧，當時還有恢復室之醫師即麻醉科主任吳憬全在旁照料，因義務衝突，其必須在門診無法立刻至恢復室，因此，其請護士找上刀的兩位醫師去協助處理，嗣於20時許其接到護士第二次呼叫時，旋即至恢復室作相當之處理，其已盡力處置並無任何疏失等語。其選任之辯護人辯護意旨，另以：(1)即便被告於當日19時35分，即行丟下門診病人前往恢復室，因當時病患之情況並未偏離正常值 (血紅素10點5)，在不用輸血之範圍內，既未偏離正常值，復無內出血之臨床症狀，醫師不可能任意判斷應予再行開刀，被告所能做的，亦與恢復室吳憬全醫師之處理無異。(2)當日19時55分，病患之情況突然轉壞，此時先行急救，保持病患之生命跡象乃為首要之道。同日20點10分，恢復室之醫療人員直接打電話給被告，希望被告至恢復室處理，被告立即親自前往恢復室，此時病患已陷入昏迷，被告趕到後亦僅能參與急救。(3)被告會同其他醫療人員首先急救病患，幫助病患心跳、血壓回穩，待病患心跳、血壓回穩後，隨即於同日20時30分會同丁志中醫師進行第二次手術，開刀之後始發現病患經結紮之血管斷端出血，經極力搶救，而得挽回病患生命。病患內出血之時點並不明顯，惟可以確定的是時間距離第二次開刀並不可能太久，否則不用數分鐘，病患即可能因大量出血死亡。(4)是以，被告是否於同日19時35分到達恢復室，對於病患診療方式皆無任何影響，並不會和吳憬全醫師之處置方式有何不同，病患後來急遽惡化之病症，亦與被告於同日19時35分是否到達恢復室無任何關連，被告實已盡力診治病患，病患不可預期出血之病症與被告之醫療行為間並無因果關係。(5)又行政院衛生署醫事審議委員會對本案所為之第一次鑑定書未盡詳備，經送補充鑑定後之第二次鑑定書已指出被告之處置正確，與一般醫療常規並無相左之處，且明確指出病人病情與被告之處置無因果關係，自不該當業務過失致重傷害罪云云。二、查被告為被害人黃淑貞之主治醫師, 如何於上揭時、地，為黃淑貞進行腫瘤手術、會同丁志中進行動脈重建手術，術後有上揭徵狀, 其後發生黃淑貞上揭重傷害之結果等事實，有中國醫學大學附設醫院之黃淑貞病歷資料、手術前護理記錄單、醫囑單、手術室記錄單及麻醉恢復室照護記錄等資料在卷可稽。本院玆分述如下: (一)證人張秀妃於94年4月7日原審審理時證稱：「 (根據你的紀錄，你當天呼叫乙○○，共呼叫幾次？紀錄上寫三次。)、( 請問時間點各在何時？第一次在十九點三十五分，第二次在十九點五十五分，第三次在二十點零二分。)、(根據你們麻醉科的常規，外科病人手術後發生變化時，你們通常會通知哪些醫師？我們第一個就會先通知開刀的主治醫師，紀錄上都會寫。)、(你們在恢復室醫護人員當病人有緊急須急救時，你們恢復室相關人員的職責為何？我們第一時間會通知我們負責手術的麻醉科醫師。)、(他和動手術的主治醫師如何分？如果是我們的麻醉醫師認為有必要，就會通知主治醫師前來。)、(通知主治或是值班醫師前來處理是何人決定？由麻醉科醫師決定。)、(在十九點二十分為何會通知吳憬全醫師，為何要打這通電話？因病人血壓低，心跳快。)、(十九點三十五分，你有急叩乙○○，急叩是何意？因為病患不穩定，所以叩他。)、(當初為何要一直打電話找醫生？因為情況緊急，那是麻醉科醫生的判斷。)、(後來有無醫生過來？最後八點十分姚醫師有來，余明昌沒有回電，沒有來，丁○ ○因為他說他沒有值班，所以也沒有來。)、(第一次乙○○ 回電時，有沒有告訴他吳憬全醫師要他上來處理？有。)、( 你有沒有告訴他很緊急？我有告訴他數據，請他趕快上來處理。）、(當天通知姚醫師三次，是否都是吳醫師指示你去通知的？是的。)、(這份麻醉回復照護紀錄是由你記載，是否可以在簡單陳述？十八點四十五分從手術室送到恢復室，病人的狀態是清醒的，身上有插氣管內管，七號二十一公分有氣囊的氣管內管，氣管內管，我們會接上氧氣給他使用，十九點二十分，病人意識清醒，血壓收縮壓七十八、舒張壓四十二，那時血壓不穩定，心跳每分鐘一百二十三次，所以我們通知吳憬全醫師，十九點二十五分，我們遵照吳醫師的醫囑輸入五百CC的代用血漿，十九點三十五分，我們給他作動脈血的測試，我們還有通知乙○○醫師，然後之間他有回叩一次電話，但是時間我忘記了，十九點四十五分，我們依照吳醫師的醫囑給予五百CC的代用血漿，十九點五十分，我們依照吳醫師的醫囑給他藥物處理，十九點五十五分，病人突然失去意識，我們先給他用氧氣的急救，然後我們有準備 CVP，是另外一種打靜脈的點滴的方式，那時候我們有再叩姚醫師。CPR到一段落，我就利用此時間，寫姚醫師沒有辦法前來以前他之前和我陳述的內容，二十點，我們正式插入 CVP及給藥，病人左下腹部有點滲血，他身上傷口接出來的引流管，倒出一百CC的血，二十點零二分，我們有給藥，這時候再給他作CPR及心臟按摩的急救，然後，吳醫師順便叫我們緊急備血，再叩姚醫師。二十點零五分，給藥，二十點七分給藥，二十點十分給藥，這時候姚醫師到恢復室，…，二十點三十分，我們開始輸血二百五十CC，我們一邊輸血，一邊送開刀房」等語 (見原審第一卷94年4月7日審判筆錄第 7至24頁)。證人吳憬全於93年11月17日偵查中證稱：「一般正常狀況下不會呼叫主治醫生，除非病患有發生異常情況包括患者的血壓偏低或與麻醉沒有直接關係的，我們才會呼叫主治醫生。當天護士先呼叫我過去查看，發現黃淑貞心跳加快，血壓偏低。當天晚上十九時三十五分我請護士張秀妃呼叫乙○○，我們院內每位醫生都有配帶總機的呼叫器，透過總機的呼叫系統呼叫，我們在十九時三十五分、十九時五十五分、二十時零二分各呼叫一次。我印象中乙○○是有回ca ll，有問我患者的狀況…因為病患有異常，依照醫院的流程，要請主治醫生回來商討如何處理。假如還需要用到第二次手術來解決，我們就只能維持患者的生命的維持，沒有辦法做進一步處理。簡單的說如果她一直在流血，只能幫她輸血，沒有辦法幫她止血。外科部分就由主治醫生處理，我只負責麻醉醫生的部份，就是維持病人的生命徵兆，血壓穩定。本件來說乙○○就只負擔切除腫瘤部分，血管重建是由其他醫生負責，依我的瞭解就是分科施行照顧」 (見92年度偵字第15140號卷第60、61頁)、及於94年4月7日原審審理時證述：「 (在恢復室的醫師主要的工作為何？要等病人完全清醒，確定他的生命徵象穩定，基本上是麻醉的延續。)、(如果遇到緊急狀況需要急救，你及護士如何處理？上班時間，由他的主治醫師為處理，下班時間，當時我值班，所以就由我施救。護士基本上通知我患者的情況，讓我作決定。)、(急救的過程中是否需要通知動手術的醫師？如果病人進入急救程序，我們就要通知主刀醫師。)、(你通知主刀醫師來，你的判斷標準為何？我覺得他不是一個正常恢復的情況下，他應該是慢慢醒過來，如果他的情況不是我預期的話，我會通知主治醫師來。)、(十九時二十分張秀妃有叩你是什麼原因？因當時病患血壓低。)、(在十九點三十五分，為何會叫張秀妃叩姚醫師，當時情形為何？因他的血壓低心跳加快，大約有一百三十，我認為他輸完第一袋血漿後心跳加快，還沒有恢復正常的狀態，所以我認為有必要叩他。)、(當時情況是否緊急？那時候，我叫她趕快叩，他十點五有比較低，我請小姐叩姚醫師來看，我希望他趕快來看，我認為姚醫師應該來看這個病人，我有給他一點處理，我希望能和他討論一下病人的情況。)、(十九點三十五分後的情況是否你無法處理？急救是我的專業範圍，我們主要是做急救的工作，患者是否需要開刀不是我們決定。)、(有關手術日期、時間是否都是由姚醫師決定？是的。)、(你是因為緊急認為有需要才會叫小姐去叩？第一通叩的時候，這個案子我已經作初步處理，但是他的血壓、心跳仍然不正常，所以我覺得有必要找主治醫師來，後來就比較急。)、(恢復室要觀察的病患的重要數據？神智、心跳、血壓、呼吸是否正常。)、(如果在恢復室要動刀，應由何人決定？他的外科醫師決定。)、(這個恢復室和姚醫師門診的距離有多遠？在同一棟，差幾層樓。 )、(根據你在地檢署供述，為何要呼叫姚醫師，是依照醫院的流程，但是你剛剛不是說依照醫院的流程，何者正確？醫院的流程就是我們教課書所說的呼叫原則。)、(是否負責開刀主治醫生就應該找這個主刀醫生？是的。)、(恢復室的麻醉醫師跟主治醫師間，依照麻醉醫師對病患的醫療範圍與主刀醫師的範圍為何？恢復室的麻醉醫師主要負責範圍是在照顧到病患意識清楚心跳正常，如果有問題，我們會先處理，但是如果有必要去找另外一個醫生或是主刀醫生，我們會憑我的專業判斷決定)」等語 (見原審第一卷94年4月7日審判筆錄第27至43頁)，經比對二人證述，並參諸卷附病患黃淑貞91年8月26日之麻醉恢復照護紀錄可知: １、病患黃淑貞係於91年8月26日18時45分進入恢復室，19時20分護士發現病患血壓異常下降不穩定，旋即通知麻醉醫師吳憬全，吳醫師在照料病患時發現病患血壓低、心跳快，術後狀況不如預期之情形下，於19時35分透過護士急電召被告 (照護紀錄記載：急Call外科Dr.乙○○)，又於19時55分急電召被告, 復於20時02分再電召被告，先後計三次應堪認定。被告辯稱：其被通知只有二次（於本院亦辯稱只在十九時三十五分及二十時二分受通知）云云，顯不合上開事實，委不足採信，２、病患黃淑貞於同年8月26日19時20分開始起情況已有變化，其後因血壓低心跳加快，沒有恢復正常的狀態，甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲出血，已量不到血壓狀況下，而施以心肺復甦進行急救之過程中，自已非吳憬全麻醉科醫師一人可單獨處理，否則其何需接連三次要經由護士張秀妃緊急呼叫被告前來共同討論、處理。被告及其辯護意旨稱：當時只要有吳憬全麻醉科醫師一人即可等語，核與上述事証不符，自屬狡辯之詞，不足採信。３、麻醉科醫師的職責在於觀察病患術後恢復狀況及維持病患生命徵兆，倘發生其所無法判斷或處理之狀況，依照所謂呼叫原則，必須呼叫病患之主治 (刀)醫師回來處理。而觀察病患復原狀況之指標不外乎血壓、心跳與血紅素，再參以被告所自承觀察病患復原狀況之指標係血壓、心跳與血紅素。因此，當證人吳醫師發現病患血壓、心跳異常不穩定時，其呼叫病患之主治醫師迅速至恢復室處理，才是符合醫療常規。而證人張秀妃所述急呼被告之原因與證人吳憬全所述者一樣，均係初始源於病患術後之血壓低、心跳快所呈現之不穩定現象，非僅病患之血紅素10點5而已，在此情形下，證人張秀妃所能作的即是遵照證人吳憬全之指示，繼續輸入血漿擴量液即HAES（原審誤載為輸血，應予更正）予病患以維持病患之生命徵兆，之所以一再地呼叫被告乃係因被告是病患之主治醫師，只有被告至恢復室處理方能積極地判斷出病患病症不穩定之原因，並進一步加以治療，證人張秀妃及吳憬全對病患之照顧並不能取代被告本人身為病患主治 (刀)醫師所能作的照護治療，更不能因恢復室有人員在照顧病患即卸免主治醫師對病人在手術後身體狀況不穩定甚至緊急時之照顧義務。雖證人吳憬全上述證詞曾提及病患之血紅素10點5有比較低，與被告所稱之在可接受之範圍尚屬有間，再被告身為專業之主治醫師應知判斷病患術後狀況之指標不僅血紅素而已，尚包括血壓及心跳，此亦為被告所自承，縱使病患當時有輸入血漿擴量液即HAES，以維持病患之生命徵兆，惟病患之其後心跳加快、血壓降低，沒有恢復正常的狀態，甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲血，已量不到血壓狀況下，而施以心肺復甦進行急救等過程，已如上開事証及醫師吳憬全、護士張秀妃所述，被告經吳憬全醫師及護士張秀妃再三緊急呼叫，本應本其對於病患之照護義務，迅至相隔幾層樓、路程不到幾分鐘之恢復室處理，始符合其所謂的分科照顧。 (二)證人丁志中於93年11月17日偵查中證述：「 (你們醫院有無分科施行照顧？該科的主治醫生負有掌控權，如果需要會診，可以連絡其他科醫生。至於乙○○所稱的分科施行細節部份要問他比較清楚。）、(你們在恢復室請主治醫生回來的用意及目的？如果經過判斷病人有嚴重狀況，會請主治醫生回來，因為手術主要是主治醫生做的，請他回來做最正確的判斷及處理。」 (見92年度偵字第15140號卷第63頁)、於94 年4月7日原審審理時證稱：「 (手術日期時間由何人決定？姚醫師決定。）、(姚醫師為何找你參與這件手術？因為我是血管專科醫師，我忘記那天是我值班，值班要做。）、( 本件手術有失血，是否知道何原因所造成？後來知道，是因血管出血。）、(出血點和你血管縫合點是否相同？出血點是在腫瘤摘除的斷端，也就是腫瘤拿掉，一定有兩個斷端，在遠端有出血，我們會把它綁起來，我們會從更前面繞到更後面，做個人工的血管，就是繞過腫瘤這塊。）、(為何斷端會出血，是否因為你們當初沒有綁緊？血管手術而言，術後出血常常會遇到。）、(有無其他情形？有很多情形，有可能是我們燒的血管出血，或是我們用止血夾讓他不出血，但因為心臟跳動使他的止血夾跳動，還是有可能會出問題，沒有任何的東西可以百分之百作血管外科不會出血，這是手術的併發症。）、(照你所述，出血是可以預見之情形？應該說他不知道何時會發生，我可以預見出血是開血管手術很容易遇到的問題。）、(你在偵訊中有稱第二次有看到斷端的出血點，是因為病人的血壓變化才會產生新的出血點？有這個可能性。）、(所以你在偵查中所述是因你的判斷或是猜測？這些都是可能性而已。今天腦部有問題，一個正常的人可以支撐五分鐘，但是腦部有問題的人，時間會更短，就會受到傷害。）、(恢復室是以麻醉科醫師判斷為準或是另外找醫師？麻醉科會當我們主要急救的人力，我們之所以要找外科醫生是為了怕麻醉科醫師無法判斷，我們還會再找人去看。）、(麻醉醫師如果可以完全處理，是否需要其他醫師處理？如果麻醉科醫師他的專業沒有辦法判斷，就會找外科醫師去協助，如果只是傷口痛，直接跟麻醉醫師說，請他處理，如果問題不單純，就勢必要找外科醫師去協助處理。）、(是否是根據接到的訊息，才會再叩你？如果我只接到一次，後來就沒有，我會認為問題已經解決，如果接到兩三次，那表示問題沒有解決，那我會去看。）」 (見原審第一卷94年4月7日審判筆錄第48至64頁)。証人丁○○醫師亦於本院証稱「本件被告乙○○負責病患黃淑貞之開刀時間及醫生，如果病患出血，麻醉醫師無法處理止血，叫護士通知主治醫師，主治醫師應即到場處理。」等語（見本院卷第121 頁），由上揭與被告同為專業醫師之證人丁志中、丁○○之證詞可知，在外科手術進行的過程中，大多會碰及血管，且手術後發生內出血之併發症亦為醫療實務上所常見，而內出血會造成腦部傷害，正常的人可以支撐五分鐘，但是腦部有問題的人，在短時間內，就會受到傷害，身為外科主治 (刀 )醫師之被告對此當應有所認知。然被告在病患黃淑貞送入恢復室後發生心跳快、血壓低，沒有恢復正常狀態之不穩定情況下，應有預見病患產生術後內出血併發症之可能性，甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲血，已量不到血壓狀況下，而施以心肺復甦進行急救之情形下，如上開所述，而當恢復室人員一再呼叫被告時，被告對於病患情況是否不穩定甚至緊急一事，更應提高注意，卻捨此不為，反而以門診為由拒絕前去恢復室，雖被告曾囑託護士另尋醫師至恢復室處理，惟被告並未注意所囑託之醫師究否前往協助，且事實上被告所囑護士所尋找支援之醫師余昌明、丁○○於被告後來至恢復室之際，亦尚未到場，亦已如上述，則被告並未注意所囑託之醫師究否前往協助，任令恢復室人員在僅能維持病患生命徵兆而不能作積極之醫療行為下，貽誤診斷病患病情及照護處理之黃金時間，終至造成病患無可回復之重傷害。被告違反其主治醫師注意義務及未盡防止結果發生義務之不作為，確有過失，被告猶辯稱其並無任何遲延之處，其續看門診未前往恢復室，處理方式符合醫學常規云云，純為卸責之詞。再徵之行政院衛生署中華民國93年10月20日衛署醫字第00000000 00號函附醫事審議委員會第0000000號鑑定書之鑑定意見所載：「…本案病人因患有後腹腔腫瘤而由外科主治醫師乙○○收入院及安排負責手術，手術時因發現腫瘤切除後，外動脈有被侵犯或傷及，而照會心臟專科醫師負責重建，依病歷記載，第一次手術的過程應在順利穩定的情況下完成的，但病人卻在恢復室的照顧期間內發生心跳血壓的變化，當時負責照顧的麻醉科醫師除給予適當的處置及急救外，於19：35通知姚醫師，在可能是內出血之情況下，姚醫師在20：10到達恢復室後，於20：30送至開刀房進行第二次手術，姚醫師為本案病人的主治醫師，理應在接獲病人心跳血壓有變化通知時，儘速前往照顧及判斷，惟自發現心跳血壓的變化，才送入開刀房進行第二次手術，時間相隔有三四十分鐘，似有延誤之嫌。」，更可見如上述，被告在病患黃淑貞送入恢復室後發生心跳快、血壓低之不穩定情況，沒有恢復正常的狀態下，應有預見病患產生術後內出血併發症之可能性，尤其甚至後來病人昏迷失去意識，下腹部傷口滲出血，已量不到血壓狀況下，而施以心肺復甦進行急救之過程中，恢復室人員一再呼叫被告時，被告猶延誤對於病患緊急之處理時機，益證被告就本件醫療過程確有疏失。又雖被告於本院辯稱其與丁志中醫師於同日8時25分作第二次手術前不久，始發生血管斷端噴血云云，並舉証人即醫師丙○○為証，縱然屬實，惟如上開事証及醫師吳憬全、護士張秀妃所証述，病患黃淑貞於同年8月26日19時20分開始起病情已有變化，其後因血壓低心跳加快，沒有恢復正常的狀態，甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲血已量不到血壓狀況下，而施以心肺復甦進行急救之過程中，當恢復室人員一再呼叫被告時，被告猶延誤對於病患緊急之處理時機，則縱於作第二次手術時，有血管斷端噴血之現象，自不影嚮被告就本件醫療過程之疏失責任甚明。 (三)被告係本件病患黃淑貞之主治及主刀醫師，於當被告允諾為病患診療及開刀之時，被告基於「義務之承擔」法理，即於斯時立於保證人地位，由此保證人地位而衍生其保證人義務，即被告對於病患所負之醫療注意義務亦由此而生，被告不僅須於對病患施以手術之過程中盡其注意義務，即便係在病患手術完成後之恢復照護階段，仍須善盡其注意義務，非謂只要手術順利完成即得免除其保證人義務，此亦為被告於94 年12月8日原審審理時所自認。況手術完成後，即進入手術後護理階段，係一專門醫療學科，關係手術成敗，蓋一手術實施如何成功，如忽視手術後護理，勢必使成功之手術前功盡棄，而如果經過判斷病人有嚴重狀況，會請主治醫生回來　　，是因為手術主要是主治醫生做的，請他回來做最正確的判　斷及處理，已如前述，既係如此，被告對病患之術後情況即應隨時密切注意，尤其在接獲病患術後情形如上情況不穩定之再三緊急通知時，更應迅速前往判斷處理，始能算已履踐其注意義務，然被告於本件於接獲病患術後病況不穩，最後甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲血，，而施以緊急心肺復甦之急救之前，並未迅速前往處理，卻以當下正在門診發生義務衝突為由拒絕前去救護云云，實不足阻卻其過失責任。蓋病患手術之期日為被告自己所安排，被告自己本應設法排除可能發生義務衝突之情事，縱使依卷附中國醫藥大學附設醫院中華民國93 年11月25日院業字第00000000號函所示，被告確於當日晚間16時30分至21時有16人次掛號門診，然當日晚間被告所為係「門診」而非「急診」，即使在遇有義務衝突之情況下，理應衡量保護法益之輕重而作正確的價值判斷，當保護法益之輕重明顯相異無法兼顧時，則應選擇保護較重要之法益而犧牲較輕微之法益，始得謂無過失。當晚被告於夜間門診時，倘若有病患因外傷或病情嚴重，理當送至急診室由醫師作立即處理，而非在門診室外以掛號方式等候看診，且當被告所進行手術之病患發生異常狀況時，被告應當選擇迅速至恢復室照料術後病患以保護病患較重要之生命身體法益，而被告身處該醫院內，從門診室到恢復室僅需短短幾分鐘之路程，卻選擇留在門診繼續值班，以門診病患之情形相較於同日晚間恢復室中已得知病患已因病況不穩，血壓低心跳加快，甚至後來昏迷失去意識，腹部滲血，已量不到血壓狀況下，而有生命危險急需主治醫師過去以立即作出應有判斷及急救處理等情觀之，揆諸前開說明，被告之舉顯然無法阻卻其過失責任甚明。再參以行政院衛生署中華民國94年10月18日衛署醫字第0000000000號函附醫事審議委員會第0000000號鑑定書之鑑定意見所述：「…病人在恢復室經麻醉科吳憬全醫師的處置後仍有變化，19：55病人失去意識，且血壓為80/40毫米汞柱左右，20：00心跳血壓一度量不到而實施急救，此時吳醫師再度通知手術的乙○○醫師，不論姚醫師是否在門診處理病人，理應即時放下非急診之病人到POR處理。但姚醫師在電話中瞭解病人的情況有變化後，便要求護士急召值班的余明昌醫師以及丁○○醫師等至 POR支援吳醫師，且在處理完門診病人至一段落後，迅即趕赴POR進行判斷和必要的處理，此種處置稍嫌不足，因余、游兩位醫師並非手術時的主刀外科醫師，有時無法取代主刀者的判斷。如乙○○醫師確實在進行另一個手術中，則這種取代方式是可以接受的。」換言之，被告當時僅係在門診而非在進行另外一項手術，且被告亦未確認其所囑託之醫師已有至恢復室協助處理病患，被告所為確有明顯不足之處而難以排除其過失責任，則被告以義務衝突置辯，即無可取。 (四)按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之，最高法院著有58年台上字第 404號判例可資參照。本此而論，本件被告之醫療疏失與病患黃淑貞之重傷害結果間有無相當因果關係之判斷，應先就重傷害結果加以觀察，病患之所以會產生後腹腔腫瘤術後缺氧性腦病變併意識障礙，迄今呈現神智狀況無法清醒及全身癱瘓喪失機能之重傷害，係導因於腹腔腫瘤切除手術後之併發症內出血，而外科手術術後內出血之情形為外科主治醫師在臨床實務上經常遇見之情形，被告對此當有預見之可能性，已如前述，當被告接獲恢復室人員通知病患有上開非常異常不穩之狀況時，若能即時至恢復室進行研判並開刀處理，本件病患重傷害之結果即不致於在延誤處理下產生，因此被告之醫療疏失確實惹起結果之發生。次就惹起結果發生之因素觀察，被告在再三獲通知其手術之病患術後病患之病況不穩定，血壓低心跳加快，沒有恢復正常的狀態，甚至後來昏迷失去意識，下腹部傷口滲出血，已量不到血壓狀況下，而　　施以心肺復甦進行急救，本應立刻前往處理，被告未前往處　理病患緊急狀況之不作為，對病患而言確實已製造了一個法所不容許的風險，且這個法所不容許之風險，在被告接獲多次呼叫仍拒絕前往救護之過程當中不斷地持續昇高，最後終於在法規範要求被告善盡醫療注意義務之效力範圍內被實現，而發生了法規範所不希望看到之重傷害結果，是被告違反注意義務及防免結果發生義務之不作為，非特具有過失且與病患之重傷害結果間具有相當因果關係，至為灼然，亦即本件病患之重傷害結果應客觀歸責予被告未盡上開注意義務之不作為。準此，辯護意旨謂：被告是否於19時35分到達恢復室，對於病患診療方式皆無任何影響，並不會和吳憬全醫師之處置方式有何不同，病患後來急遽惡化之病症，亦與被告於19時35分是否到達恢復室無任何關連，被告實已盡力診治病患，病患不可預期出血之病症與被告之醫療行為間並無因果關係云云，顯屬卸責之詞，委無可採。 (五)至於辯護意旨另以：行政院衛生署醫事審議委員會對本案所為之第一次鑑定書未盡詳備，經送補充鑑定後之第二次鑑定書已指出被告之處置正確，與一般醫療常規並無相左之處且明確指出病人病情與被告之處置無因果關係，自不該當業務過失傷害罪云云，亦屬誤解。依據最高法院86年度台非字第 388號判決要旨所示：犯罪事實固應依證據認定之，惟證據之取捨及證據證明力之判斷，則屬事實審法院之職權，苟其判斷證據力並無違反證據法則，即不能指為違背法令；又鑑定意見乃鑑定人或鑑定機關所為之判斷意見，僅屬證據資料之一種，鑑定意見是否可採，屬證據取捨及其證明力判斷之問題，此為事實審法院之職權，並非案件一經鑑定，審理事實之法院必受鑑定意見之拘束。換言之，本院認定事實本不受鑑定意見之拘束，鑑定意見僅供本院審酌時之參考而已。綜觀第二次之鑑定意見所述及者多為被告於手術前或手術中之做法是否違背醫療常規，就被告之處置與病患病情之惡化間之關係如何乙節，僅略謂：「…造成病人意識喪失之確實原因，應為休克下造成缺氧性腦病變，姚醫師在手術後將病人送至恢復室，並由麻醉科吳醫師處置為一般的做法，病人病情應為不可預期大量之內出血造成休克引起的，因姚醫師在緊急處理完門診另外病人至一段落後，迅即趕赴POR進行判斷及必要的處置，病人後來之病情惡化與姚醫師的處置，無法判斷有因果關係。」並未判斷無因果關係，更無辯護意旨所謂已澄清病人病情與被告之處置無因果關係之情事，且行為人之行為 (包括作為與不作為)是否有過失、過失行為與加害結果間有無相當因果關係之判斷，均涉及事實認定及証據資料之証據能力及証明力之判斷問題，本屬法官職責之所在，絕非鑑定機關所得取代，被告就本件醫療過程未盡其注意義務而有過失且與病患發生重傷害結果間具有相當因果關係，俱如前述，則被告再以用語模糊且模稜兩可之鑑定意見強辯其毫無疏失云云，殊不足採，另被告請求再送鑑定及傳訊証人丁志中，本院認本件事證明確，認核無必要，均併為敘明。 (六)綜上所述，被告及辯護意旨所辯，均不足採信，本件事證明確，被告犯行堪以認定，應予依法論科。三、查被告係中國醫藥大學附設醫院之外科主治醫師，負責外科手術等工作，為從事醫療業務之人，核其因業務上之過失傷害人致重傷，係犯刑法第二百八十四條第二項後段之業務過失致重傷罪。原審持同一見解，適用刑法第二百八十四條第　　二項後段、第二條第一項前段（應就刑法於95年7月1日修正　公布施行前後之規定，加以比較適用，詳如後述），修正前第四十一條第一項前段、修正前罰金罰鍰提高標準條例第一條前段、第二條，並審酌被告過失之程度，被害人因被告之過失行為所造成無法完全回復之損害，被告迄今未與告訴人達成和解並賠償告訴人損害，缺乏認錯悔過之具體表現，犯罪後猶飾詞狡辯態度不佳等一切情狀，量處有期徒刑伍月，並諭知易科罰金之折算標準，認事用法，核無不合。被告上訴意旨，否認犯罪，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。又本院另審酌本件被告乙○○對於病患黃淑貞，原進行之手術切除腫瘤手術，過程長達約8小時，其後於同日20時30 分許，再由乙○○會同丁志中醫師對黃淑貞進行第二次手術，至同年8月27日即翌日之0時30分許手術始結束，而將內出血之情形控制，被告乙○○有上開過失，惟其對病患黃淑貞先後共長達十多小時手術之處理，顯見其目的仍意在努力醫治，期使患者能恢復健康狀態，診治之動機尚可，是本件量刑尚稱妥適，公訴人上訴意旨指摘原判決量刑過輕，尚為無理由，應予駁回。至被害人因被告之過失行為所造成損害，被害人方面可循民事途徑請求賠償，併為敘明。四、蔼按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之　　法律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第　 2條第1項定有明文。而被告於犯罪時之刑法第41條第1項前段規定：「犯最重本刑為5年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受6個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以1 元以上3元以下折算一日，易科罰金。」又被告行為時之易科罰金折算標準，修正前罰金罰鍰提高標準條例第2條前段（現已刪除）規定，就其原定數額提高為100倍折算1日，則本件被告行為時之易科罰金折算標準，應以銀元300元折算1 日，經折算為新臺幣後，應以新臺幣900元折算為1日。惟95 年7月1日修正公布施行之刑法第41條第1項前段則規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」比較修正前後之易科罰金折算標準，以95年7月1日修正公布施行前之規定，較有利於被告，則應依刑法第2條第1項前段，適用修正前刑法第41條第1項前段規定，定其折算標準。舰刑法第三十三條第五款有關罰金刑部分，在新法部分係規定為罰金：新臺幣一千元以上，以百元計算之。而舊法時則係規定為罰金：一元以上。經比較修法前後之規定，應認修正前刑法第三十三條第五款之規定，對行為人有利。故依刑法第二條第一項前段規定，本案關於法定刑罰金部分，自應適用行為時之法律即修正前刑法第三十三條第五款規定決定其罰金部分之法定刑。胪又行為後法律有變更者，依修正前刑法第2條第1項之規定，以適用裁判時法為原則，如行為時法有利於行為人，則例外適用行為時法；依修正後刑法第2條第1項規定，以適用行為時法為原則，惟如裁判時法有利於行為人，則例外的適用裁判時法。以往實務見解，認原判決未及比較適用新舊法時，上訴後，雖比較結果以舊法有利於行為人，而原判決別無其他撤銷事由，仍應由本院以此為由撤銷改判。惟修正後之規定係以適用行為時法為原則，因此原判決雖未及比較適用，然上訴本院後，經比較新舊法，行為後之法律並非較有利於行為人，仍應適用行為時法，則原判決適用行為時法即無不當，自不構成撤銷之事由，併為敘明。據上論結，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。本案經檢察官甲○○到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　96　　年　　3 　　月　　27　　日刑事第二庭審判長法　官李璋鵬法　官胡森田法　官蕭錦鍾上開正本證明與原本無異。不得上訴。書記官蕭訓慧中　　華　　民　　國　　96　　年　　3 　　月　　28　　日附錄法條：刑法第二百八十四條第二項從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金，致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 123.193.130.67

→

hahawow

10/04 17:16, , 1^F

10/04 17:16, 1^F

→

hahawow

10/04 17:18, , 2^F

10/04 17:18, 2^F

→

hahawow

10/04 17:38, , 3^F

10/04 17:38, 3^F