Re: [討論] 新冠確診者，若有住院日額一般醫療險，保

看板Insurance作者stefanelman1 (wow)時間1年前 (2022/07/26 00:20)推噓32(33推 1噓 234→)

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我現在終於知道waakye大大推文說法的意思壽險公司針對具有住院日額的一般醫療險，就嚴重特殊傳染性肺炎的確診者，除住院理賠外，集中檢疫所（含專責防疫旅館）也會理賠。此外，某幾家壽險公司（例如：南山人壽日溢幸福住院日額健康保險 (1HI)、新光人壽防疫罩安心計畫、國泰人壽逸定安心住院醫療定期健康保險等），定調該些為「防疫保單」？有進行理賠或通融理賠？然其乃為一年一約醫療健康險且不保證續保，保險內容多具有住院日額與包含法定傳染病部分，也不是全然純粹針對法定傳染病的防疫保單。產壽險公司因應嚴重特殊傳染性肺炎，所設計出來的商品，一年一約還不保證續保？主管機關豈能讓產壽險公司只針對該些商品進行理賠，而針對長期繳交一般具有住院日額醫療險（承保範圍包括法定傳染疾病）保費的保戶，一方面面臨確診居隔可能的健康風險與人身自由受限，另一方面遭遇保險公司以居家照護為由拒絕理賠。該些多數購買終身與定期醫療險的保戶，可是每年乖乖繳保費的，明明購買終身與定期（具有住院日額）一般醫療險人民遠多於購買防疫險的人民，但因為確診人數暴增，而無法住院與入住集中檢疫所的保戶，他們的權益誰來維護？有人發起【產壽險】確診住院日額理賠討論區，有需要的人自行服用 https://www.facebook.com/groups/1024956324870772 摘錄臺灣高雄地方法院 99 年度保險字第 21 號民事判決該則判決對於住院定義有所討論採取滿足合理期待原則 https://law.judicial.gov.tw/FJUD/Default_AD.aspx ㈠、吳翊豪於長庚醫院日間留院半日是否符合系爭新住院附約、日額型附約之住院定義？ 1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2 項規定為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。而觀諸兩造所簽訂系爭新住院附約第1 條第3 項、系爭日額型附約第1 條第3 項亦均約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字：如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」（見本院卷第6 頁、第14頁），核與前揭保險法第54條第2 項規定意旨相符。而系爭新住院附約、日額型附約所約定之「住院」是否限於全日住院？吳翊豪於長庚醫院日間留院半日情形是否符合上開附約所定之「住院」？兩造就此有所爭議，自應依上開法律規定及契約約定而為解釋。 2、系爭新住院附約第2 條第5 款約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，而系爭日額型附約第2 條第6 款約定：「本附約所稱之名詞，定義如下： …六、『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有上開附約條款在卷可參（見本院卷第6 頁、第14頁）。依上開條款所定義之「住院」，必須具備： ⑴、因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療；⑵、經正式辦理住院手續；⑶、確實在醫院接受診療之3 要件，而因系爭新住院附約、日額型附約並未就「住院」區分日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24 小時在院接受治療，則不論住院者夜間是否返家以及每日留院時間長短，只須符合上開3 要件即應屬系爭新住院附約、日額型附約所定「住院」之意涵。 3、查吳翊豪經診斷為混合性發展遲緩及疑自閉症，就醫學而言，早期療育有助於發展遲緩病痛及早跟上學語，同時並提供家長瞭解如何教養及協助病童學習認知的機會，故長庚醫院建議吳翊豪以日間留院半日方式接受治療，吳翊豪乃於97年 12月8 日辦理入院，經整合性復建治療（包括職能、語言及行為等）後，於98年6 月30日出院，實際到院日數計133 個半日等情，業據長庚醫院以99年4 月15日（99）長庚院高字第934173號函函覆在卷（見本院卷第66頁），且有吳翊豪於長庚醫院之入院記綠、出院病歷摘要附卷可稽（見本院卷第 45頁至第46頁、第49頁至第50頁），足認吳翊豪因患有混合性發展遲緩疾病及疑似自閉症，經醫師診斷須以留院半日之方式接受復健治療，而正式辦理入住醫院手續，且確實在醫院接受治療後出院，即符合上述系爭新住院附約、日額型附約所定「住院」之定義甚明。 4、又被告抗辯系爭新住院附約、日額型附約係以「日數」作為給付保險金之條件，而所謂「1 日」為24小時，故被保險人須每日24小時在醫院接受診療始符合系爭新住院附約、日額型附約所稱「住院」。惟查，系爭新住院附約第6 條就其保險範圍約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」，而系爭日額型附約第9 條就其保險範圍亦約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12 、13 、14條之約定給付各項保險金」，有上開附約條款附卷可稽（見本院卷第7 頁、第15頁）。依上開約定可知被保險人符合因疾病或傷害，經醫師診斷必須且住院診療之要件，即得依約請求保險金，至於系爭新住院附約、日額型附約依住院「日數」給付保險金之相關約定，不過為住院保險金數額計算之依據，與「保險範圍」或「保險事故」無關。是被告抗辯系爭新住院附約之住院日額保險金、系爭日額型附約之住院保險金、出院療養保險金均是按「日數」計算，遽認「住院」之定義必須限縮於24小時均在醫院接受診療之情形，實屬曲解契約文字文義，強加系爭新住院附約、日額型附約所未明文約定之限制，有違保險法第54條第2 項規定及系爭新住院附約第1 條第3 項、系爭日額型附約第1 條第3 項所定解釋原則，委無足採。 5、被告再抗辯健保局所核定「精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費」，就全日住院、日間留院全天、日間留院半天支付點數不同，可知全日住院始為系爭新住院附約、日額型附約所指之「住院」。惟系爭新住院附約、日額型附約就「住院」之定義並未如健保局就全日住院及日間留院予以區分，被告以健保局前開規定為由，抗辯吳翊豪之日間留院情形不符合系爭新住院附約、日額型附約所定之「住院」定義，亦屬無據。 6、另被告抗辯系爭新住院附約、日額型附約所稱之「住院」，係指一般人理解之生病住院，於辦理住院手續後，24小時均在醫院接受手術、藥物治療而言，日間住院為目前新興之照護方式，多用於復健病人及精神病患，類似特殊學校之矯治教育，療程長達數月或數年，足證日間住院並非系爭新住院附約、日額型附約約定之住院，即非系爭新住院附約、日額型附約所精算考量保險費之範圍內，自無對價關係，被告不負給付保險金之責任等語。關於被告抗辯所謂「住院」係指在院接受手術、藥物治療，而不包含復健治療乙節，顯未顧及不同疾病治療之殊特性，且無視醫師對於復健治療必要性之專業意見，被告恣意限縮系爭新住院附約、日額型附約關於在院「診療」之治療行為內容，藉詞在院復健治療即非屬該等附約所定「住院」之辯解，實不可採。另按96年7 月4 日修正公布之精神衛生法第35條第4 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，而該規定於修正前乃79年12月7 日所頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，又83年8 月9 日公布施行之全民健康保險法第39條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限。」，依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間住院並非被告所認之新興治療方式。而系爭新住院附約、日額型附約均係於87年間經核准之保險條款，此參該等附約之核准文號可明（見本院卷第6 頁、第14頁），則被告於87年擬定系爭新住院附約、日額型附約而於計算保險契約所承擔之危險時，自得就已納入健保住院給付範圍之日間住院此一醫療方法一併考量，而非無從預見被保險人日後將發生此危險，而無法據之估定危險收取保險費。況保險人契約所約定之條文有限，承保之危險事故於日常生活中實際發生之狀況卻層出不窮，保險人對保險契約之內容固然具有「專業理解」，而其內部是否以日間住院為承保範圍，並據以精算核定保險費時，對於此點要保之社會大眾實無從窺知，社會大眾所能了解者，僅保險契約中關於住院之定義，及日間住院亦屬住院制度之一環，是社會大眾對於日間住院符合保險契約承保之範圍，並據此所抱持之期待亦合於情理，則社會大眾「合理期待」與保險人「專業理解」之間所存在差距之不利益，應由保險人承受，此不惟基於「擬約者應承受契約疑義而發生之不利益」所使然，也是基於保險人較有機會及能力分化與吸收此種不利益之推論，此乃保險業經營之「滿足合理期待原則」。參以系爭新住院附約、日額型附約為定型化契約，被告為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然被告卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與上開保險法第54條第2 項之規定相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。準此，被告辯稱日間住院並非系爭新住院附約、日額型附約所精算考量保險費之範圍內，並無對價關係，自不負給付保險金之責任等語，要不可採。 7、再者，被告援引健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126 號函示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，抗辯吳翊豪本件日間留院情形不符系爭新住院附約、日額型附約所指「住院」定義，並請求本院函詢中央衛生主管機關關於「日間留院」之性質（見本院卷第112 頁反面）。惟查，吳翊豪於長庚醫院接受日間留院133 個半日之復健治療行為，業經長庚醫院向健保局請領病房費用，此有長庚醫院出具之醫療費用明細表在卷可參（見本院卷第101 頁、第107 頁、第108 頁），而健保局就日間住院原則上不給付，但精神病照護不在此限，為全民健康保險法第39條第8 款所明定，已如前述，據此足認吳翊豪於長庚醫院日間留院半日之治療方式應屬全民健康保險法所稱精神病照護之日間住院，長庚醫院方可能獲得健保之病房費給付甚明，則被告所援引前揭健保局函文稱日間住院性質相當於門診，顯非的論，本院自不受其拘束，且無函詢中央衛生主管機關就「日間留院」性質予以說明之必要。是以，被告依健保局上開函文抗辯日間留院非屬系爭新住院附約、日額型附約所定之「住院」，亦難憑採。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 125.227.130.186 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1658766047.A.9F7.html

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