[討論] 新冠確診者，若有住院日額一般醫療險，保

看板Insurance作者stefanelman1 (wow)時間3年前 (2022/07/18 01:47)推噓9(9推 0噓 123→)

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新冠確診者，若有住院日額一般醫療險，保險公司應也要理賠住院日額。一、現行法律規定 1.傳染病防治法第44條規定「主管機關對於傳染病病人之處置措施如下：一、第一類傳染病病人，應於指定隔離治療機構施行隔離治療。二、第二類、第三類傳染病病人，必要時，得於指定隔離治療機構施行隔離治療。三、第四類、第五類傳染病病人，依中央主管機關公告之防治措施處置。主管機關對傳染病病人施行隔離治療時，應於強制隔離治療之次日起三日內作成隔離治療通知書，送達本人或其家屬，並副知隔離治療機構。第一項各款傳染病病人經主管機關施行隔離治療者，其費用由中央主管機關編列預算支應之。」 2.同法第14條規定「中央主管機關得建立傳染病防治醫療網，將全國劃分為若干區，並指定醫療機構設傳染病隔離病房。經指定之醫療機構對於主管機關指示收治傳染病病人者，不得拒絕、規避或妨礙。中央主管機關得指定區指揮官及副指揮官若干人，統籌指揮、協調及調度區內相關防疫醫療資源。第一項指定之醫療機構，中央主管機關得酌予補助。傳染病防治醫療網區之劃分方式、區指揮官與副指揮官之任務及權限、醫療機構之指定條件、期限、程序、補助內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」。 3. 另依據第14條規定所授權頒訂「傳染病防治醫療網作業辦法」，該作業辦法第8條規定:「隔離醫院收治傳染病病人之原則如下：一、第一類及第五類傳染病病人，以收治於應變醫院為原則。二、第二類、第三類及第四類傳染病病人；必要時，得收治於隔離醫院。前項醫院於未發生傳染病疫情時，傳染病隔離病房得移作一般病房使用。中央流行疫情指揮中心成立期間，收治病人之地點應依中心指揮官之指示辦理。」 4.嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例第 7 條規定:「中央流行疫情指揮中心指揮官為防治控制疫情需要，得實施必要之應變處置或措施。」，依該條規定授權中央流行疫情指揮中心指揮官訂定「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，此乃為因應國內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。 5.小結從2020年1月15日至2022年4月中旬，依前揭規定，新冠肺炎確診須受到隔離與管制等照護措施，而確診之病人，以收治於應變醫院為原則。惟為因應國內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，中央流行疫情指揮中心指揮官訂定「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。附帶一提，本人有跟在地方衛生局服務的朋友詢問確認過，在尚未頒發居家照護指引前，嚴重特殊傳染性肺炎的確診者是都要被塞到醫院去住院進行隔離的。二、保單承保範圍與住院條款定義 1. 承保範圍：（1）本人於於壽險公司（新光人壽、全球人壽等）所投保具有住院日額的醫療險承保範圍為「除一般疾病外，亦包含法定傳染病」。（2）本人於產險公司（富邦產險、中信產險、兆豐產險等）所投保保之防疫險，其保範圍為「法定傳染病」。 2.住院條款定義（1）本人於於壽險公司投保保單，其條款定義皆為「住院：係指被保險人經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。（2）本人於產險公司，其條款定義為「住院：係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」。 3. 小結產險公司的住院範圍更為限縮，主要是源自於「住院」認定之爭議，早期保險公司與諸多被保險人就精神疾病而於日間住院屢發生理賠爭議而繫屬於法院，不少實務見解採有利於被保險人之解釋，而將日間住院也解釋為住院。此也就是爾後為何保險公司多將住院條款文字，加入但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。三、金管會的態度？ 1.金管會亦於111年4月19日所發布之新聞稿，摘錄如下: 【配合中央疫情指揮中心於111年4月8日公布「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。為因應國內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。惟因現行已售防疫保險商品承保範圍，包含以住院診療並按實際住院日數給付住院日額保險金，則依上開指引啟動居家照護之被保險人，得否依保險契約約定獲得理賠，與保戶之權益保障息息相關。】新聞稿網址： https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=96&parentpath=0,2&mcustomize=news_view.jsp&dataserno=202204190002&dtable=News 2.該新聞稿只提及防疫保險商品，但若從一般醫療險契約之承保範圍也包括法定傳染病，照道理來講，一般醫療險應也在適用之範圍？主管機關會不知道？防疫保單只是針對嚴重特殊傳染性肺炎，所設計出來的商品，一年一約還不保證續保？一般具有住院日額醫療險（承保範圍包括法定傳染疾病），多數買該種醫療險的保戶，可是每年乖乖繳保費的．買防疫保單的台灣人民與買具有住院日額的一般醫療保單的人民人數，哪一個比較多呢？四、勞動部的傷病給付 1. 請領資格被保險人於參加勞保期間，遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症)正在住院治療中，不能工作，以致未能取得原有薪資，自住院不能工作的第4日起至出院日止，可申請勞保普通傷病給付。 https://www.gov.tw/News3_Content.aspx?n=2&s=389543 2. 勞動部的公文內容民國111年5月6日勞動保2字第1110150260號函略以:「……二、查依衛生福利部110年7月5 日衛部醫字第1101664372號函略以，嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)屬第五類傳染病，其確診者之收治處所以醫院為原則。另中央流行疫情指揮中心為擴大醫療應變量能，強化輕重症分流，於本(111)年4月8日公布「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，規定確診個案符合一定條件者，調整為居家照護，並給予相關醫療照護措施。三、考量整體防疫政策及被保險人給付權益，旨揭確診之被保險人依規定自本年4月8日起進行居家照護之期間，得依勞工保險條例第33條規定請領普通傷病給付」。 3.勞動部，原先從新聞媒體報導觀察，對於確診者是否要給付傷病住院原本是持保留態度，後來也是改變態度，認定確診者可依相關規定申請普通傷病給付。 https://www.appledaily.com.tw/life/20220423/7K3NNDB2AJCAJLVDKHQ5TC5EA4/ 五、對於具有住院日額的一般醫療險之要求理賠主張 1. 金管會保險局應本於主管機關之權責，敦促保險公司應就本次嚴重特殊傳染性肺炎之居家照護情形，採行疑義利益歸諸被保險人原則及合理期待原則，而非讓確診之被保險人，既面對罹患嚴重特殊傳染性肺炎之風險事故，及保險公司不承擔危險之作法，而遭遇此雙重之衝擊。 2.依據保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，就保險法第54 條第2項的有無疑義部分，應就其「標準」與「時空背景」觀之，從保險本身之精神，乃面臨同危險之人，共同支付保險費組成危險共同體，由保險人承擔危險以分散損失。其次、對價衡平原則，係指保險人「承擔之危險」與「收取之保費」間必須具有衡平性。再者，依據保險法學界通說，乃採危險承擔理論，認為保險人所負之義務乃「承擔危險」，並非單純的為金錢給付。蓋因為保險人代被保險人承擔危險，故使被保險人在保險期間內，獲有經濟上與精神上之安定，形成與保費間之對價關係。至於保險給付，只不過是保險人在保險事故發生時，因承擔危險所為之具體行為而已，並不是保險人所負義務之本質。 3.再者，就保費之差異，一般醫療險之保費遠高於防疫險之保費，若金管會僅就防疫險，要求保險公司就居家照護日數比照住院日額理賠，而一般醫療險的被保險人，於居家照護日數期間比照住院日額理賠之部分，而不適用，則可能有鼓勵被保險人選擇射倖性較高之保險商品(防疫險)，且於承保範圍皆涵蓋法定傳染病的狀況下，防疫險有理賠給付，而一般醫療險未能理賠給付，有違平等原則。 4.此外，如前所述勞動部勞工保險局也有函文解釋將居家照護認定屬於傷病給付住院之情形，對此，金管會保險局對於私人商業保險部分，也應與保險公司協商而有所作為，否則可能顯然違反憲法第7條之平等原則。六、本人之作法 1.向金管會民意信箱申訴 https://fscmail.fsc.gov.tw/pop30/mailboxhome 2.向保險公司進行申訴 3.向金融評議中心申請評議向金融評議中心申請評議前，需向保險公司就案件進行申訴，亦可直接向金融評議中心申請評議，評議中心會協助發文給保險公司說你要向他們申訴，保險公司應於收受申訴之日起30日內為適當之處理，保戶可以再次就申訴結果申請評議。目前有開放線上申請評議 https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4795 4. 後續應會與確診的家人（大概20個人部分只有買一般療險未購買防疫險），先對主管機關提起行政訴訟（最壞的結果就是打到大法庭），再依訴訟結果對保險公司進行民事訴訟。七、一些保險法的法理、對壽險公司的疑問與申訴的後續 1.在五月確診時，本人所知壽險公司具有住院日額的一般醫療險，就嚴重特殊傳染性肺炎的確診者，只有住院與集中檢疫所（含專責防疫旅館）視為一般住院治療，予以從寬給付。保險版有很多鄉民認為確診沒有住院為什麼要求保險公司要賠住院日額的部分？顯然就是不符合住院的條款定義？那試問集中檢疫所是醫院？壽險公司是從何時？自己主動放寬到集中檢疫所的部分，亦可以理賠？ 2.依據保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，就保險法第54 條第2項的有無疑義部分，應就其「標準」與「時空背景」觀之，從保險本身之精神，乃面臨同危險之人，共同支付保險費組成危險共同體，由保險人承擔危險以分散損失。其次、對價衡平原則，係指保險人「承擔之危險」與「收取之保費」間必須具有衡平性。再者，依據保險法學界通說，乃採危險承擔理論，認為保險人所負之義務乃「承擔危險」，並非單純的為金錢給付。蓋因為保險人代被保險人承擔危險，故使被保險人在保險期間內，獲有經濟上與精神上之安定，形成與保費間之對價關係。至於保險給付，只不過是保險人在保險事故發生時，因承擔危險所為之具體行為而已，並不是保險人所負義務之本質。 3.若壽險公司，因被保險人未住院，而拒絕理賠住院日額之保險給付，則被保險人於面臨罹患嚴重特殊傳染性肺炎，同時面臨國家醫療無法提供及時及完整照護之困境，與保險公司拒絕承擔危險，拒絕理賠給付，而讓確診風險完全由被保險人自負之窘境。另一方面就時空背景，乃是從保險締約之整體環境、締約精神進行解釋。試問如果爾後中央疫情指揮中心將嚴重特殊傳染性肺炎，調降其法定傳染病之類別，產、壽險保險公司若於保單條款理文字，就法定傳染病類別不同而有不同的理賠額度時，保險公司是否仍以與被保險人簽訂契約時之認定為準呢? 4.某家保險公司申訴函的回覆內容大約是說本人的具有住院日額一般醫療險非屬於111年4月19 日所發布之新聞稿指涉的防疫保單，所以無法適用相關措施，就算我視訊門診有取得公費清冠一號使用，然後因為未經醫師診斷接受住院治療所以就是不賠。在頒發居家照護指引之後，去醫院進行PCR的確診者，多數不就是接受鼻咽採檢(PCR)，最多僅能另行於門診區掛號領取藥品，醫院並未安排醫生進行診斷快篩陽性之民眾是否須住院，保險公司不會不知道醫療現況是如此吧？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.237.109.143 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1658080042.A.707.html

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