[理賠] 國泰理賠避重就輕 申請評議問題

看板Insurance作者 (candy)時間7年前 (2017/02/15 23:34), 7年前編輯推噓2(2推 0噓 60→)
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家父於105/5/29，急性腦出血中風 於高雄長庚開刀治療並復健 經過了約8個月的復健，爸爸的右手右腳依然沒什麼起色 所以我們拿保單條款去問醫生有沒有機會申請到殘廢理賠 醫生表示可以幫我們開診斷書，有問題保險公司會來調病歷。 (保單是國寶的：安心終身健康保險附約20年期、保額2單位) 復健醫生給我們的診斷證明書寫「腦中風併發右側偏癱及失語症」 醫囑寫「...復健治療至105/12/12，仍有右側上下肢活動障礙，行動不便，需輪椅代步， 日常生活無法自理，部分需他人照顧，宜續門診追蹤治療」 我們覺得爸爸的狀況應該是可以申請到第二級殘的理賠 http://i.imgur.com/GKw3i6T.jpg
國泰在今年1/10受理案件，國泰一直拖到1/23才來家裡訪視 訪視過程問了一些爸爸的狀況、翻拍爸爸的身障手冊、拍照錄影等等...... 家訪後傳了一封簡訊來說「尚須瞭解相關事故／就醫經過約7~30天，詳情請洽國泰人壽服 務人員。」 到了前幾天依然沒有下文，問業務員為什麼那麼久 業務員表示公司要去調病歷調查需要一段時間 所以我們就一直等等等，等到今天...... 國泰今天傍晚終於打電話來了，他們表示這個CASE已經審核完畢了 會以「殘廢等級第四級」理賠，保險金明天會入帳。 理賠依據及理由是，「殘障手冊的障礙類別寫第7類b730a.2」 這個代碼是保單條款的第四級「一上肢三大關節中之一或二個關節機能永久完全喪失」 http://imgur.com/a/EQdPO http://imgur.com/a/uJu0V 我反駁，可是我爸是「一上肢+一下肢」都有符合兩關節機能喪失阿！ 保單條款中「關節機能喪失」是指「關節不能隨意識活動」 http://imgur.com/a/Ts3hm 事實擺在眼前！情況確實是如此！ 你們外調人員來訪視也看到了，錄影筆記也紀錄了，病例也給你們調了 理賠審核拖拖拉拉拖了一個月，結果居然是直接看身障手冊就理賠？ 難道手冊的記載比保戶的病況事實還重要事嗎？ 國泰服務員的推託之詞居然是，這個部份我們審核人員也一直在研議 但是因為身障手冊的部分沒有記載到肌力、身體可活動範圍的部分等等 所以他們沒有辦法妄下定論，會再繼續討論研議 我心裡OS，討論個屁，不會確定後全部一起理賠嗎？ 還是只是說說而已 根本沒有什麼繼續討論，要直接結案了？ 然後就說明天理賠金會先入帳(以第四級理賠的，共35萬+1千多塊延滯利息) 然後EMAIL明細給我 http://imgur.com/a/KscnO 掛電話後我立刻聯絡業務員，問他怎麼去金融消費評議申訴 業務員居然說，保險公司對於這個理賠本來就會想要避重就輕 (因為如果保險公司給我們理賠2或3級殘，以後每個月還要付2萬生活安養金及復健門診等 等的理賠) http://imgur.com/a/DLL48 我直接打斷他，問他我們現在應該怎麼辦？如何申訴？ 他叫我去金融消費評議下載單子，按照他要求的步驟做...... 他明天再幫我聯絡公司理賠人員...... 請問這樣的案件去金融消費評議申訴有機會爭取到該有的理賠嗎？ (因為有看過相關文章說評議機構立場較偏向保險公司) 請問有版友有過申請評議的的經驗嗎？ 評議過程會很麻煩嗎？ 過程大概會耗時多久？ 很怕如果有需要開庭還是什麼爸爸出要出面的場合，覺得有點不方便 因為爸爸行動不便、講話也不是那麼清楚...... 還請大家替我解惑，感激不盡！！！ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 182.235.142.145 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1487172857.A.E09.html ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:35:51 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:36:37
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爸爸事發時勞保投保的狀況如何？如果仍有效，應該同時
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請勞保失能給付，如果判定的比保險公司高，我覺得會有
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復健主治醫生說，勞保要事故後一年才可以申請，一年內申請了勞保也不會賠，因為神經 受損治療期一年內還有進步空間，而這張保單是事故6個月後就可以申請，所以先申請這 樣 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:44:24
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利於申訴跟評議。另外沒寫到工作能力有點可惜，是否會
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符合只能從事輕便工作或終身無法從事任何工作都有影響
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業務也說，我們的診斷證明寫得不夠嚴重，是否可以請醫生寫更詳細，但醫生說診斷書通 常是這樣寫的沒有問題，如果保險公司有問題，請他來調病歷，我一定知無不答，所以就 先以這份診斷書送件申請了 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:47:54
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不用理服務員，直接打核定通知上的電話找理賠專員，告知
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你的訴求與疑義，要求申覆，不成直接評議不用透過業務員
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或保險公司。正常的保險業務員不會說保險公司會避重就輕
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，腦袋清楚的業務員理應為客戶爭取必要權益。條款怎麼寫
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，保險公司就要怎麼賠，條款內容有疑義或灰色地帶，應以
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有利被保人解釋。
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真的！業務員說出這種話我超傻眼！ 非常感謝你！明天就聯絡！
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甲種診斷證明，醫師可以到場開庭
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請問什麼是甲種診斷證明？ ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:49:54
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和律師討論，寫損害賠償狀吧
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若法官有必要發證人，醫師可以到庭作證，且訴說病人詳
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細目前情況
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你要先請醫師開甲種，再和律師詳談
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好的！了解！非常感謝你！如有有需要我們再去申請！ ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:54:08
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除了診斷證明，有殘廢證明嗎？蠻想了解既然診斷證明有寫
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併發失語症，怎不以1-5來爭取？
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因為失語症症狀沒有那麼嚴重，基本對話和吞嚥都沒有問題，只是說話慢、沒那麼清楚， 容易語塞這樣
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如果目前只能以流質食物進食，以1-5來爭取會對你們更
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有利，另外加問爸爸目前勞保仍有投保嗎？還是已經退保
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勞保現在還有投保！不過勞保的殘廢要今年五月中風滿一年才可以申請（已問過復健醫師 ）
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業務員對殘廢等級不熟正常 自然只能聽信核保的說詞
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這case光看診斷書就有向上理賠的空間
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他理賠依據為何不是看診斷書是看殘障手冊啊zzz
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所以才覺得非常扯！已準備好爭取到底！
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先找找醫學中心的神內或復健科開殘廢證明。甲種跟律師是
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評議不成才需要。你把保單條款第15條、附表一、跟注二再
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看一次
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卡在長庚復健醫師和當初執刀的神外醫生都說未滿一年，還無法開立殘廢證明......
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說真的很多業務很散或客服，我昨天打給客服說要保實支
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叫他就近通訊處和我聯繫，結果到現在都沒有
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這還叫業務？
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來收錢從來沒拖延過！理賠拖拖拉拉理由一堆！真的是難怪社會大眾對保險業務觀感不好 ，老鼠屎太多！
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自己去櫃檯投保就可以。如果是國壽，國壽的業務主管的裁
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量權太大，憑太多個人主觀好惡，派去的業務你不一定（應
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該不）喜歡
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原來可以自己去保險公司櫃台投保？！這樣業績會算誰的？
推
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有的時候 自己存錢 比買保險好
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保單已經繳到第16期了QQ爸爸五專同學的人情單... ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/16/2017 00:55:29
推
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辛苦了，生病已經很煩惱了還出這攤……
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真的！心力交瘁......
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既然是國寶的保單，你那位業務員應該也不是國泰業務
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員吧？哪有業務員會講得一副事不關己的樣子
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對！他不是國泰的業務，是一間名不見經傳的保經，忘了叫什麼名字了，真的覺得他很扯 ...... ※ 編輯: candychen3 (59.125.143.30), 02/16/2017 16:50:00
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您找國泰的業務幫您比較快
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還有這個業務 0分
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先和理賠了解為何下肢沒達到殘廢,是不是真的病歷沒提到下肢
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的肌力及三大關節的活動度,不然,可以請理賠人員以問卷方式
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詢問醫生,若真的提出的訴求對方都不理會,我建議再走評議,不
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然,上面的問題沒確認清楚,我相信走評議不見得對你有利
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病歷絕對絕對不可能沒記錄下肢的狀況
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難得看到申請殘廢險理賠的文章,謝謝你的經驗分享讓人看
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清保險公司的嘴臉,祝你順利爭取到應有的理賠
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殘障手冊寫的b730b.2就是描述下肢,上網可搜尋身心障礙
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的鑒定表格
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對不起我打錯,你爸的是b730b1
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但就是因為你爸是b730b.1(腳的肌力比手好一點,但也沒有
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到可以隨意識活動的程度)條約解讀有了模糊地帶
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不該讓保險公司用第四級結案才對,舊版的保險殘廢等級很
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陽春條件很寬
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早期的商品條款寫得比較含糊，像是"關節不能隨意識活動"，
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只能微微動一下但實際上根本不能走路算不算？
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現在的商品條款拿國泰來看：https://tinyurl.com/zak3lhu
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P.18的註9-3寫，"顯著運動障害"係指喪失生理運動範圍二分
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之一以上者。
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二分之一的定義又來自於P.20，以膝關節為例，關節活動度正
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常140度，
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所以如果關節活動度小於70度，就符合運動障害。
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建議原PO你若要爭取理賠，最好還是帶父親去醫院，
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請醫師測量關節活動度並且記於診斷書中，這才是客觀證據，
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有助你跟國泰爭取，也有助於你日後走評議
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