[理賠] 國泰安心保不賠視網膜雷射手術？

看板Insurance作者 (Hfy)時間11年前 (2014/11/07 19:16), 11年前編輯推噓5(5推 0噓 34→)
留言39則, 10人參與, 最新討論串1/2 (看更多)
我媽媽最近不久前因為視網膜退化(之前有破洞開刀修補過 所以去長庚動了雷射手術 結果用門診手術跟國泰申請理賠(安心保終身醫療險) 起先先用診斷證明書沒註明是手術也沒健保給付代碼為由擋 還有寄來這不符合健保支付標準第二部第二章第七節的給付手術 的理賠核定結果通知書 要求我媽回醫院請醫生給健保給付代碼 結果我媽請醫生在原本的收據加註代碼(86407B)還有蓋章再送 國泰理賠開始牽拖收據上申請那欄是寫治療處置費所以不能賠 我上網拉給付標準並印出來跟他們爭 (第二部第二章第七節第112頁 網膜的部份 明明就有86407B屬於光線凝固術-簡單這項) 對方還是堅持收據寫的還說有問健保局說這是處置 剛剛還打電話說主管通融這次能賠 可是要簽如果再有同樣情況不能請求理賠的切結書 ----- Sent from JPTT on my Asus Nexus 7. -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.13.37.159 ※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1415358962.A.C2E.html
推
11/07 19:29, , 1F
國泰都是這樣凹。要他們出一份正式的拒絕理賠文件，
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11/07 19:29, , 2F
然後去申訴。
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11/07 19:40, , 3F
定額給附的險種說因為治療處置費所以不能賠，頗詭異的
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11/07 19:41, , 4F
拿條款出來對吧XD
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11/07 20:02, , 5F
最近聽到的 診斷證明書都寫明是骨折了 理賠卻拗駐診醫生
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11/07 20:02, , 6F
認為是骨裂
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11/07 21:07, , 7F
條款就是寫手術定義是依健保支付標準第二部第二章第七節
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11/07 21:07, , 8F
的項目-_-
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11/07 21:08, , 9F
對了 他們還有提到國泰的醫生說這是處置 那條款寫心酸的
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嗎
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11/07 21:48, , 11F
你跟國泰：總統說是手術耶
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11/07 21:49, , 12F
請對方拿出 健保局說是處置的文書證明
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11/07 21:53, , 13F
醫生說都不管，條款只說要2-2-7
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11/07 22:40, , 14F
保險公司沒有所謂的理賠醫生
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推
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理賠要直接找有理賠執照的主管 和醫生無關
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11/08 10:44, , 16F
前幾天用0800申覆後 傳簡訊說要補全文件給服務人員 然後
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打給業務員他就說是診斷證明和切結書 我就立刻說不用叫
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國泰寄拒賠文件
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申請評議時間是從何時起算的60天內 第一次申請理賠還是
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申覆時？
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推
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應該是打電話申訴開始
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11/08 11:18, , 22F
若是國泰後來願賠，記得要加利息。
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11/09 14:03, , 23F
條款約定需健保支付標準第二部第二章第七節所列舉肢手術
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11/09 14:04, , 24F
我記得長庚醫院的收據都會列出跟健保局申報的各項明細
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11/09 14:05, , 25F
醫師加註是86407B光線凝固治療-簡單，照理說收據應該要有
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手術費點數出現才對，但是他卻是列在治療處置費，這有點
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11/09 14:07, , 27F
弔詭，健保第二部第二章第六節也是有類似視網膜雷射的
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11/09 14:08, , 28F
處置項目，例如60005C週邊(局部)網膜雷射術，你應該先去
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先去問醫師如果是健保227的手術為何卻沒有手術費，然後
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11/09 14:10, , 30F
要求醫師給手術紀錄單釐清健保申報的正確手術健保代碼為
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11/09 14:11, , 31F
何?實務上太多案例根本就不是227手術，但是醫師卻寫227的
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11/09 14:11, , 32F
代碼，所以我覺得你應該去釐清，理賠人員的質疑沒有問題
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我看大家推文只是要原PO去申訴、評議，重點的根本沒有搞
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11/09 14:14, , 34F
清楚，理賠亂象還有醫療體系的亂象是不會變好的，唉。
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11/09 15:35, , 35F
客戶需要懂這些嗎？
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11/09 20:54, , 36F
送評議可以扯到亂象 真是好大的帽子
11/09 20:54, 36F
推
11/09 23:36, , 37F
專業的傲慢 不太好吧
11/09 23:36, 37F
推
11/11 00:36, , 38F
我先前也是與國泰理賠人員談爭議，至少態度還算不差的，
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11/11 00:36, , 39F
心平氣和好好講，他們都蠻願意就我的問題好好解釋
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※ 編輯: Hfy0920 (111.242.157.197), 11/12/2014 12:09:13
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