[討論] 腦傷輸液應該怎麼給

看板medstudent作者 (巴勒oreo)時間5年前 (2019/03/22 00:45), 編輯推噓25(27推 2噓 68→)
留言97則, 22人參與, 5年前最新討論串1/2 (看更多)
各位大大好 小的不才 幾個問題懇請解惑 29歲女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0- 診斷APL導致自發ICH 無法開刀 入急診8小時尿量800 入MI兩小時尿量800 WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift NG Coffe Ground 4+ 處置如下 1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr 2. NPO 3. mannitol 60mg Q6H 4. 每小時以NS Challenge尿量一半 5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT. 6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U. 第16小時尿量開始減少 第19小時I/O positive NPO時間過久 點滴改pure D5W 60ml/hr 第23小時BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好僅維持7x/4x 點滴改p ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限 第27小時HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血壓一樣 改challenge voluven 500ml 血壓上升至7x/4x 第39小時病人expired 被crticise給D5W 我其實不太懂為什麼不能給D5W 學姐理由是Dextrose這類糖分點滴是高滲 透壓溶液 會增加病人腦腫情形 但就算BBB對dextrose是無上限的過濾膜 組織(腦組織)對de xtrose的攝取並非無上限 既然並非無上限攝取為何需要限制給予 第二個問題是 若論滲透壓高低 NS是高張溶液 HS是低張溶液 D5S是高張溶液 應該也都不適 合給予 D5W才是等張溶液 第三個問題是 若論營養 不選D5W 不選腸道營養 還能選什麼? 不論TPN或Smofkabiven.Bfli ud等都和glucose 這不是和滴注D5W一樣是直接給glucose嗎？學姐後來說可以改D50W 3amp prn 但這個也是高張溶液耶 而且還是glucose 另外也考慮D50W 3amp prn對於重症病人而言 營養應該非常不足 如果選lipofundin感覺也不ok FA代謝產生酮體會更酸 完全沒想法QQ 第四個問題是 若膠體溶液可有效expand volume 為什麼不直接選擇膠體溶液作第一線chall enge液體？ 第五個問題是 MAP不足無法維持腦灌流.且無尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 為何神 內喜歡keep I/O Positive 0~1000 第六個問題是 MAP不足無法維持腦灌流壓的還是要給mannitol降腦壓嗎？manitol是強效利 尿劑 為什麼只常在腦傷病人看到？在一般水腫或尿少病人卻很少看到 總而言之 我覺得這個case就是腦袋不行了 以純理論而言我傾向直接安寧 不過做了這些處 置是政治事件 病人太年輕 惡化又太快 家屬要在48小時內完成告別 時間短到我覺得難以啟 齒 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.137.126.56 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1553186748.A.BE0.html
推
03/22 01:03, 5年前 , 1F
03/22 01:03, 1F
推
03/22 01:05, 5年前 , 2F
樓上專業
03/22 01:05, 2F
推
03/22 01:06, 5年前 , 3F
你自己有沒有發現自己腦補一堆病生理機轉，先找一篇
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03/22 01:06, 5年前 , 4F
TBI guideline唸一下吧
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D5W 才5% glucose
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2000ml 也只有 100克糖 400大卡熱量
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03/22 01:10, 5年前 , 7F
所以靠D5W補熱量其實都是補醫師心安的
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03/22 01:10, 5年前 , 8F
對病患幫助不大
03/22 01:10, 8F
推
03/22 01:19, 5年前 , 9F
膠體溶液雖然volume expansion效果理論上是最高的
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但是預後和晶體溶液沒有差異
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complication和mortality反而還比較高
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Manitol是直接透過滲透壓脫水
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用在需要立刻脫水的病患身上
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IICP 急性青光眼的病患
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03/22 01:22, 5年前 , 15F
說錯，不是TBI是ICH
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推
03/22 01:32, 5年前 , 16F
事後諸葛：對於一個39小時就走了的年輕病患
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03/22 01:32, 5年前 , 17F
處置上考慮營養需求是有必要的嗎？
03/22 01:32, 17F
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03/22 01:32, 5年前 , 18F
當下的目標是否應該先拼病患活下來
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03/22 01:32, 5年前 , 19F
才再考慮長期的營養問題
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推
03/22 01:38, 5年前 , 20F
病患ICH Score是多少？
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03/22 01:38, 5年前 , 21F
ICH預後是有EBM數據的
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03/22 01:38, 5年前 , 22F
不是靠感覺的
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噓
03/22 01:49, 5年前 , 23F
D5%是高張溶液？ 我看了什麼
03/22 01:49, 23F
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03/22 01:51, 5年前 , 24F
D5W
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推
03/22 02:29, 5年前 , 25F
Osmolarity & Tonicity觀念會影響所給的IVF，要在柄
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03/22 02:29, 5年前 , 26F
你要的是isotonic or iso-osmolar. 你給的D5W是iso-
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03/22 02:29, 5年前 , 27F
lar但是糖會進入細胞，最後其實是hypotonic fluid(`
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03/22 02:29, 5年前 , 28F
ree water)
03/22 02:29, 28F
推
03/22 02:33, 5年前 , 29F
附個生理解說給你，希望能觀念釐清
03/22 02:33, 29F
推
03/22 02:42, 5年前 , 30F
Deranged Physiology的osmolarity & tonicity解說
03/22 02:42, 30F
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03/22 02:42, 5年前 , 31F
有興趣可以google一下，沒辦法推縮網址給你抱歉
03/22 02:42, 31F
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03/22 02:44, 5年前 , 32F
抱歉手機把一些字吃掉了 希望沒誤導到你
03/22 02:44, 32F
推
03/22 03:06, 5年前 , 33F
三分的不用玩了啦，不需要在那邊計較水要怎麼給
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推
03/22 03:28, 5年前 , 34F
嚴重腦幹功能損傷病患，入MI兩小時U/O 800要考慮cen
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03/22 03:28, 5年前 , 35F
tral DI, 此時要檢查electrolyte視情況給予DDAVP
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推
03/22 03:31, 5年前 , 36F
面對IICP病患腦組織灌流為最優先，兩小時出來800一
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下子CPP掉下去會導致損傷變嚴重腦更腫
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03/22 07:06, 5年前 , 38F
果然拿出來給大家批是正確的 我重點完全擺錯 感謝
03/22 07:06, 38F
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03/22 07:06, 5年前 , 39F
指正!
03/22 07:06, 39F
推
03/22 07:50, 5年前 , 40F
血壓的問題不是只有volume，看起來就是已經有centr
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al DI+neurogenic shock，要用點DDAVP+升壓劑(levo
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phed，有些人愛用dopa)。 除此之外腦傷通常是multi
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ple trauma，還要看看是否有其他可能導致低血壓的
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原因，比較常中標的有慢慢發作的血胸或是腹部出血
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等等，如果單純只有腦部掛點，要撐個幾天應該不是
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03/22 07:50, 5年前 , 46F
太困難，所以立刻掰掰要檢討有一下其他項目
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推
03/22 07:52, 5年前 , 47F
以前算Osmolarity=Nax2+BUN/2.8+Glu/18
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03/22 07:53, 5年前 , 48F
但BUN可以自由通過細胞膜、Glu會快速被uptake
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雖然CVP滿難判讀的，但在這種病人身上還是有點幫助
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的，如果CVP很低大概就hypovolemia，如果偏高就要
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考慮其他診斷(年輕人一般心臟病機率不高，大多不是
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心臟功能變差的問題)
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03/22 07:54, 5年前 , 53F
三分水怎麼給理論上有差，但病人一樣都是掰掰，無
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法改善或是惡化預後的
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03/22 07:55, 5年前 , 55F
所以現在在計算溶液的Functional osmolarity(Tonici
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ty)，只要看Na就好。
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03/22 08:00, 5年前 , 57F
所以D5W現在是Hypo、D5S和NS一樣是Isotonic
03/22 08:00, 57F
推
03/22 08:06, 5年前 , 58F
這種基本上就是依照敗戰投手處理原則，主治醫師也是
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03/22 08:06, 5年前 , 59F
一句話“仔哩母”，還有，請問你真的是醫師嗎？還是
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03/22 08:06, 5年前 , 60F
家屬？
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03/22 08:17, 5年前 , 61F
回樓上，應該是ICU的NP？
03/22 08:17, 61F
推
03/22 08:50, 5年前 , 62F
唉，器捐了，嗚嗚…
03/22 08:50, 62F
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03/22 08:52, 5年前 , 63F
家屬應該不知道那麼細啦，應該是new R
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推
03/22 09:20, 5年前 , 64F
看nurse版，是nurse。
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03/22 09:20, 5年前 , 65F
是圈內人，來學習的。
03/22 09:20, 65F
→
03/22 09:20, 5年前 , 66F
不是家屬來亂的。
03/22 09:20, 66F
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03/22 09:20, 5年前 , 67F
.
03/22 09:20, 67F
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03/22 09:20, 5年前 , 68F
原po可以直接請教R或vs，
03/22 09:20, 68F
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03/22 09:20, 5年前 , 69F
單問NP學姐不一定正確。
03/22 09:20, 69F
推
03/22 10:47, 5年前 , 70F
糖水的糖代謝掉以後就變成低張了，都IICP了你還給變
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03/22 10:47, 5年前 , 71F
成推手啊，要降腦壓增加CPP是否有給steroid一起幫忙
03/22 10:47, 71F
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03/22 10:47, 5年前 , 72F
另外都猜測是APL了，這種profound shock八成很嚴重
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03/22 10:47, 5年前 , 73F
的sepsis，很難拉回來就是了
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03/22 10:47, 5年前 , 74F
好奇這種狀況給予ATRA是否會有幫助？
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03/22 10:56, 5年前 , 75F
ICH 現在比較不建議給 steroid了
03/22 10:56, 75F
推
03/22 11:21, 5年前 , 76F
學一個 謝謝!
03/22 11:21, 76F
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03/22 12:20, 5年前 , 77F
D5W是等張溶液? 我看了什麼....
03/22 12:20, 77F
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03/22 12:21, 5年前 , 78F
只是學姊她講錯了 機轉是因D5W低滲透 水會讓腦腫
03/22 12:21, 78F
推
03/22 12:50, 5年前 , 79F
D5W根本是free water...高張啥毀啊...
03/22 12:50, 79F
推
03/22 14:07, 5年前 , 80F
D5W會變低張喔 還有這個病人我看作啥都是沒用 神仙
03/22 14:07, 80F
→
03/22 14:07, 5年前 , 81F
難救
03/22 14:07, 81F
推
03/22 15:40, 5年前 , 82F
這個case主治醫師是神外的嗎？神外出來跟家屬講過就
03/22 15:40, 82F
→
03/22 15:40, 5年前 , 83F
不會有這些困擾了，最後就是讓病人好好的走
03/22 15:40, 83F
噓
03/22 15:57, 5年前 , 84F
連滲透壓都不搞清楚還上來問?
03/22 15:57, 84F
推
03/23 09:27, 5年前 , 85F
認真問推。
03/23 09:27, 85F
推
03/23 17:20, 5年前 , 86F
神外腦傷病人最好給N/S,儘早腸道營養。這樣也不用給
03/23 17:20, 86F
→
03/23 17:20, 5年前 , 87F
D5W就不會被罵
03/23 17:20, 87F
推
03/23 17:22, 5年前 , 88F
他一開始就midline shift了，D5W沒那麼嚴重，怕腦壓
03/23 17:22, 88F
→
03/23 17:22, 5年前 , 89F
高mannitol給q4h。這個不開就只能hospice啦..
03/23 17:22, 89F
→
03/23 17:25, 5年前 , 90F
D5不行，沒道理給D50W更好，請他拿證據出來。這都是
03/23 17:25, 90F
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03/23 17:25, 5年前 , 91F
給心安的。lipid就之前經驗，也不適合一開始給
03/23 17:25, 91F
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03/23 17:27, 5年前 , 92F
膠體如果是dextean會增加AKI的風險吧，病人後續也有
03/23 17:27, 92F
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03/23 17:27, 5年前 , 93F
可能neurogenic pulmonary edema，之後會很難處理
03/23 17:27, 93F
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03/23 17:27, 5年前 , 94F
說實在這應該沒什麼好檢討的結局一開始就決定了...
03/23 17:27, 94F
推
03/23 18:03, 5年前 , 95F
下面有資深前輩貼文，就不再回了
03/23 18:03, 95F
→
03/23 18:04, 5年前 , 96F
沒想到這些東西還可以討論到這麼深！！
03/23 18:04, 96F
推
03/24 11:58, 5年前 , 97F
這些書上不都有嗎。。
03/24 11:58, 97F
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