Re: [問題] 截肢醫學倫理請教

看板medstudent作者 (feather)時間9年前 (2014/08/05 00:24), 9年前編輯推噓6(6推 0噓 52→)
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因為自己之前讀科法所，論文寫的又是醫學倫理與法律， 所以提供一些粗淺的想法來拋磚引玉 1. 關於病患自主與不傷害原則 這裡如果老婆不作為社會支持的角色(K腳以後實際上也不會照顧他)， 則法律上雖然你可以很容易地說配偶作為第一代理人，實際操作上也很簡單， 當事人神智不清就叫老婆簽字，可以簡單撇清關係。 但因為當事人與配偶完全缺乏感情與社會羈絆， 則單純這樣做在倫理判斷上(相信你在感情上)也說不過去。 實際上可以的做法是去請社工師聲請法院選任特別代理人， 找一個真正關心病人福祉的傢伙來。 無法確定你說的「稍不清楚」是多不清楚， 在法律上我們說有無意思能力也要送精神鑑定。 這案例中顯然不會送到精神科去鑑定，則根據你的判斷， 他是否有能力為自己做出合理的決策？ 所謂的合理非「純理性」決策，而是病患有接收資訊並根據自己喜好做決定的能力， 即使有精神疾病也不表示一定缺乏意思能力。 若有決策能力，尊重病人意願即可，此為病人自主的展現。 若沒有，則我們不得不作為當事人的思考代理人， 考慮當事人的生存狀態與品質取捨。生命在目前倫理學說下不一定以生物生命為最優先， 生命的三層次包括 生物生命(不切則死亡)； 精神生命(切了後續無人協助復健，無感情羈絆的臥床生活造成的痛苦)； 傳記生命(切了後續是否仍可有社會功能，生活一成不變，全依賴他人)， 三者合併考慮之下，除了硬K掉，內科說的hospice也可以是合理選擇。 當然因為目前刑法上有緊急避難的規定(我國落後的刑法仍以生物生命為最優先)， 醫師在最後一刻強為病人K腳救命，雖該當刑法重傷害罪但可阻卻違法， 只是這並不表示刑法就贊成醫師一律為病人救命K腳， 而是刑法不處罰價值觀裡生物生命至上的醫師。 實際操作流程上，因為醫院設有輔助決策的系統， 應該可以送倫理委員會讓其他人來一起討論以免自己的價值判斷有所偏頗。 有人說安寧病房很多有的沒的規定(anti太貴不用，沒家屬不收等等)， 我會說， 面對不合理的規定，你又有讓社會更好的愛心(從你po這篇文可看出你一定有)，請投訴他。 2. 關於溝通程度與資源分配 當事人與家人拒絕K腳，可能的原因有許多， 他可能可能拒絕思考、基於不合理的phobia害怕K腳； 可能害怕K腳以後的生活方式，可能早有考量因素只是缺乏溝通能力； 可能早有決策流程只是對醫師信任不夠根本懶得跟醫師解釋。 作為醫師要看自己資源到哪邊，病人很少有時間， 就花點精神跟他建立關係，理解病患拒絕的理由， 如果到最後不理性的恐懼仍無法被跨越，時間又不夠， 就只能殘酷地說社會資源分配不公平，順其自然。 如果因為討厭K腳後的生活，則確認病人對自己的生命態度後，應尊重其自主意思。 若是因為害怕自己成為家人的負擔，不一定就是不合理的決策， 畢竟要看K完腳以後誰來作為主要照顧者，額外的支出由誰負擔。 如果是社會負擔(社會局、榮家)，那還有理由說服病人不要放棄生命， 如果是家人負擔，則一味要求病患不可為他人放棄生命， 或要求家屬負擔沉重的經濟壓力，也不公平。 結論：溝通 ->病患有決策能力，判斷病患決策流程 ->病患無決策能力，則幫病人判斷K腳後生活品質與經濟負擔 若應K->去整外找一個好醫師 不應K->去跟家醫要hospice來住 ※ 引述《HoterLin (畫皮)》之銘言： : 最近遇到兩個case : 中年男性 約40% major burn : conscious 稍不清楚 約12分 無法自己判斷 : 主要問題是雙下肢深度太深 判斷需截肢 : 唯一的家屬 是前妻(分居兩地N年 但未辦離婚) : 但強烈拒絕amputation 寧願死亡也不願意截肢 : 另一個是 60歲女性 精神異常 : 患PAOD 且嚴重併發症 下肢黑掉 但自己和唯一的家屬也拒絕K腳 : 像這類病人 明明K掉還有機會survive : 像遇到這類問題該怎麼辦 : 拿出救命條款 硬K嗎? 內科說去hospice 又合理嗎? : 不知各先進有何看法 感謝討論 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 219.85.236.174 ※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1407169488.A.6FC.html
推
08/05 00:26, , 1F
第一個例子原po說沒離婚喔~"前"妻應是誤稱
08/05 00:26, 1F
感謝指正！已修正 ※ 編輯: featherch (219.85.236.174), 08/05/2014 00:31:42 ※ 編輯: featherch (219.85.236.174), 08/05/2014 00:34:48
推
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推!
08/05 00:52, 2F
推
08/05 01:17, , 3F
聲請宣告到底需要多少時間？實際上這種未經宣告然後法律上無
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代理權的人在簽字這種事情每天都在發生。要不要照聲請的條文
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讓醫院設立一套慣例聲請的流程？
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其實這種事情也不一定很常發生，因為多數時候像這種已經缺乏決策能力， 又缺乏社會支持的病患，醫師經常已經會認為他不一定要那麼積極地活下去。 雖然程序上不妥，但若實際上大家都沒那個去找人聲請的閒工夫， 那直接請配偶簽字拒絕也未嘗不可(我要再強調一次這樣是犧牲病患的程序保障)。 聲請輔助或監護宣告的特別代理人要一些時間， 但是根據家事事件法與家事非訟事件暫時處分類型及方法辦法(不詳述條文)， 為因應緊急情況(人都要死了)， 我們的法官都有做出暫時處分(先指定一個暫時特別代理人)的權限， 而這暫時處分是很快的(聲請當天也可以下來)。 除了我們的社工師，檢察官也可以去聲請，重點是要有人去意識到這件事並且通報。 今天的案例裡前妻是有法定代理權的，若為了方便找沒有法定代理權的人簽字， 有可能醫師自己最後會有麻煩哩 (小心某個明明沒有在照顧卻想要錢的親戚會跳出來告你喔~) ※ 編輯: featherch (61.62.191.199), 08/05/2014 07:43:34
推
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認真文推
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不截肢也不是"去跟家醫科要hospice來住"這種觀念 請看安寧
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緩和醫療條例跟八大非癌疾病 不截肢又希望給病人緩和醫療
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可以照會緩和醫療專科醫師 但是自己負起責任在病房照顧病
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人到往生 不是所有要DNR會死的病人原科部都可以擺脫責任推
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到hospice去
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當然你的病人如果符合八大非癌疾病或末期癌症運動神經元疾
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病的條件 當然可以住hospice
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抱歉因為我非家醫科專業，可能說法有不準確的地方。 就目前的安寧緩和醫療條例與施行細則而言， 並沒有限定一定要癌症或八大非癌疾病才能接受安寧緩和醫療。 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他大腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞，他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭，未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者 上述癌症或八大疾病標準乃是健保局的「安寧住院療護健保給付支付標準」 或「全民健康保險安寧共同照護試辦方案」額外增加的要求， 因此如果病人沒有sepsis到很嚴重比方說合併急性腎衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭， 其實也不符合安寧共照的健保給付標準，表示病人要自費接受安寧照顧， 可是sepsis的過程應該不可避免的會走入這八大疾病的其中一項， 這時該病人就應該可以用健保住安寧病房， 或如果安寧病房沒空床，也可以走安寧共照。 ※ 編輯: featherch (219.85.239.39), 08/05/2014 18:13:32
推
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法律上的安寧跟健保署的安寧是兩回事。會不會跟病人有糾紛，
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要按安寧條例。
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推樓上說法
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推
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安寧緩和條例沒有限定疾病範圍,但是必須符合末期病人
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要同時符合不可治癒+"近期內"病程進行至死亡已不可避免者
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問題在於 病人是否不可治癒 八大非癌疾病的判定沒有廣到因
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為不想治療造成的心肺衰竭都可以包涵進來 大家其實也明知
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他的精神應該是較趨向於"長期的CHF病人、長期的COPD病人"
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這一類 所以我才說可以照會緩和醫療專科醫師 仍然可以有緩
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和醫療概念的照顧 但是並不是"推到hospice"去 因為體制上
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要死的病人只要有DNR都推hospice去住是不合理也不實際的
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哪一科不死人? 假設今天該病人截肢可救 插管可救且有很大
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的機會可延續有功能的生命 問題應不在於是否不截肢送安寧
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而是"為何不截、為何不插" 較適合用指定代理人與台灣沒有
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常設的臨床倫理委員會跟即時醫事法庭來處理 指定一合於病
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人利益的法定代理人來作決定
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若說病人皆可因拒絕治療可成末期病人 難道原本健康的自殺
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者也可因拒絕被救而進入心肺衰竭成末期病人？
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理論上如果目前的代理人所作決定明顯違反病人權益 應該是
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要有途徑可以要求法院緊急重新指派可維護病人權益的代理人
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的(類似家暴兒緊急安置的精神) 不過台灣無此制度 法庭也無
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此專業
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我覺得比較有趣的是若認為拒絕治療不可成為末期病人，那
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腎臟衰竭的病人應該也不能因為拒絕洗腎成為末期病人
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我認為立法目的中要確保的是當事人好死的權利，跟他還有
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沒有救或想不想活或許比較無關
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這中間本來就有各種階段的病人 不能無限上綱 腎臟衰竭的病
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人也有分洗了更糟跟洗了很有機會變好的 立法固然是因為先
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前台灣的社會文化下 不得不立法保障民眾好死的權益 不過跟
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有沒有救還是絕對有關的 何謂有救 何謂末期其實是重點 絕
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對不是做了某措施生命還可延長就叫做有救 也不是因為病人
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拒絕某措施就是沒救或變成末期
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所以條例中才有限"末期病人" 但是對於末期病人的定義無法
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由法律予以規定 因為若要將末期病人的定義交由法律決定 根
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本就不知道寫到什麼時候才寫的完 各國法律與guideline中基
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本上也無很制式的定義 但是"不可治癒 近期內進展至死亡不
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可避免"的廣義定義的確是共通的定義 還有當目前的治療方式
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無法改善病人生活品質卻反而使其陷入痛苦也是常用的觀念y
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其實八大非癌疾病裡規定"急性腎衰竭"這條的確相當有趣 一
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般會有的討論還是在ESRD患者的安寧緩和醫療 若說洗腎要看
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作不應拒絕的常規的話 那其他心、肺、肝的替代療法不也應
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該被同等看待嗎？
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其實我跟f大的表述並沒有明顯衝突 是醫療制度跟capacity
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決定什麼病人應該去哪裡 而這些決定各國都不一樣
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雖然說判斷他們去向的核心觀念是一樣的
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感謝Elleria認真回文，我要發一個協同意見書 很多醫師在養成教育中，往往超越個人主義， 秉持著天賦人權的概念，認為生命權的權利主體不是當事人， 而是不能自我控制的「上天」，故認為當事人沒有拋棄自己生命權的權利。 這樣的概念危險之處在於，有表述能力之人可能超越當事人成為生命權的實質操控者， 例如熱愛生命遊山玩水的醫師某甲，可能認為退化性肌病變的某乙不應該死， 因為他還有愛他的母親可以推輪椅帶他遊山玩水， 卻忽略某乙在媽媽上班時每天悶躺在家的漫漫長日的痛苦， 以及某乙對如此寫下人生紀錄的觀感。 不能否認的是，每個人的生命權都對其他人有某程度的責任， 也就是每個人某程度上是為他人而活，故當制度在制定的時候， 或當醫師在判斷一個人有沒有現在就去死的自由的時候， 毋寧採的是一種類似「主客觀混合說」的概念， 實際理解當事人的情況在一般大眾的概念裡是否已經是生不如死， 而非一廂情願的認為就算你接著呼吸器，兩天洗一次HD， 躺在床上還是可以享受天光的變化跟偶爾飛過一隻麻雀的快樂。 則回到本來的議題，我們或許應該給當事人更多的自我掌控權， 即台灣社會即使不賦予個人要求他人幫助自己死亡的權利， 但從安寧緩和醫療條例的立法精神來看，或可解釋為個人有要求善終的權利， 就算他是自己不要洗腎或自己先吞藥也一樣，這也可被認為是生命或人格權的一環。 引用Elleria所說 「醫療制度跟capacity決定什麼病人應該去哪裡 而這些決定各國都不一樣」 自然其實是一種不浪費的概念，增加痛苦跟浪費就不需要活著， 但為了保護每個人活著的權利， 法律或健保的給付規範要訂在哪裡其實是根據整體社會資源的多少而定。 例如在瑞士，阿茲海默症的患者可以在神智清明的最後時刻選擇安樂死， 以一個作者的姿態終結自己的人生傳記，但在台灣，或許會發生兒子跟老母說 「欸，隔壁阿狗他爸之前失智都先死了不要增加晚輩負擔，你真的很自私」的情形。 或就算沒有人這麼說，對於弱病者仍可能產生隱性的壓力， 而造成實質上的生存權不平等。所以條線要畫在哪裡，果然是要看民智的開化程度而定。 ※ 編輯: featherch (61.64.146.173), 08/07/2014 12:34:40
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