Re: [問題] 再一個印象深刻的病案

看板medstudent作者Copper (My Way)時間15年前 (2009/06/21 21:57)推噓16(16推 0噓 2→)

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幾位版友問到了甲狀腺低下的事，我自己不是走內分泌的，不過，不知為何和甲狀腺低下特有緣，除前面提過的2個case外，我最早還遇過一個case，也是地區醫院轉來老年女性，因為一個月沒大便，食慾不振體重減輕，一開始切了CT，發現大腸壁有增厚，喝了low GI series，又在下段大腸見到apple core lesions，地區醫院的醫師都說要直接動刀了（大便一直不通，無法做大腸鏡），病人及家屬有疑慮，於是透過有力人士轉而找我們主任，接著，就是我這個小小R1來照顧她了。我印象最深的是，住院第一天，我幫她做digital，直接就摸到一團硬塊，當然還想，＂怎麼這麼簡單？＂不過，很快就發現，那是積在直腸的糞石.... 當知道有stool impaction後，我們就大膽地讓病人喝下清腸液，（之前的人都怕是mechanical ileus，而只敢從下面灌）之後，病人就解出一堆＂石頭＂。腸子清空後，也陸續做了一些簡查，發現病人有一點心包膜積水，兩側肋膜積水，但量都很少；腸子的部份，重覆了各式非手術的檢查，都沒能證實惡性病的存在，病人也開始吃東西了，似乎一切就開始好轉。老實講，如果不再查下去，出院診斷可能就會打上"stool impaction"，後來，某一天，直接打開Harrison，去看constipation的鑑別診斷，又看著病人還有另外2個看似不足為道的問題: 心包膜積水及雙側肋膜積水，腦中才突然閃過甲狀腺低下症，隔天抽血，TSH破百，內分泌醫師來看過後，仔細問診跟比對照片，也確認病人已經有一段時間低甲狀腺的表現了。當時，我特別去讀了書，才知道，甲狀腺疾病，在老年人身上的表現，很不具特異性，我們以前在學生時代背的症狀，老實講，幫助不會太大.... 至於黏液性水腫，那當然是更少見了，最典型的情況，應該是病人之前就要被診斷有甲狀腺低下，就算沒有診斷，通常也都會有蛛絲馬跡（如過去未明示之慢性低血鈉）。這種特殊疾病，就是你要想到，才會診斷，想不到，就診斷不出來了，跟adrenal insufficiency很像.... 要學會看這類型的疾病，我個人建議最好的方法，就是去醫院的病歷系統，打上診斷名，看看這些病人的病史，究竟一開始都是怎麼被誤診的，看了幾個後，就會很有感覺了.... 另外，有興趣的人，可去google找myxedema coma + AAFP -- 帥哥出沒.... http://0rz.tw/ABJLI -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.5.84

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abyssalpoet

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DogDan

06/21 22:02, , 2^F

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Elleria

06/21 22:23, , 3^F

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