Re: [新聞] 快訊／普悠瑪18死　尤姓司機「業務過失致死」聲押禁見

看板Railway作者 (青春18きっぷ)時間5年前 (2018/10/23 04:22), 5年前編輯推噓15(15推 0噓 53→)
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※ 引述《EdgeOfPeople (邊緣人)》之銘言： : 快訊／普悠瑪18死　尤姓司機「業務過失致死」聲押禁見 : 記者趙蔡州／綜合報導 : 普悠瑪號翻覆出軌，造成18人不幸罹難，近百餘人輕重傷，巨大傷亡的肇因引起社會關注， : 關鍵12秒影片中可以看到普悠瑪高速撞上月台，瞬間火花四濺、高架電纜扯斷，造成18人 : 不幸罹難、10人命危及百人受傷。宜蘭地檢署召開記者會說明案情，主檢表示，初步判定 : 事故原因在車速，根據目前跡證研判，機械故障可能性小，但會再進一步鑑識，已確定車 : 速超過時速80公里，不排除超過100公里。 : https://i.imgur.com/qeCaJ8y.jpg
: ----- : Sent from JPTT on my iPhone 原推文中j兄的推文令人有點遺憾 誠然，造成本次災害發生的主要因素是超速導致出軌 司機員有依速限，依標誌號誌行車的義務 司機員不當的操作有決定性的責任，這是避不掉的 但負責任的事故調查不會停止於此 事故調查的目的是找出體制中不安全行為和不安全設施，加以適當矯正， 避免事故再次發生。 套句以前許添本教授說的： 智慧是從痛苦和反省中學來的（亞里斯多德） 但通常人們既不反省，生不了智慧，只能一直痛苦下去 可以以關鍵字「後壁站虛驚事故」搜尋本版文章，會發現歷史是驚人的相似， 就能了解人從歷史學到最大的教訓就是人學不到教訓 一樣是在缺失ATP防護下行車，一樣是司機未依號誌或標誌行車，而做不當操作， 冒進號誌，甚至更令人害怕的是車行方向前方不遠有因雙單線追越而迎面駛來的 對向列車。 幸好冒進列車因擠岔而停下，對向列車也及時停下未釀成事故，否則一但對撞或 側撞傷亡人數恐遠超過本次事故 但是事後做了什麼處置，除了懲處司機員，相關行車人員和主管連帶處分， 有做什麼實際降低風險的作為嗎？ 如果有的話，假如本次司機員真的隔離了ATP 那為什麼 1. ATP隔離時未指派助理協助確認號誌標誌，長官說司機員有跟沿線車站做呼喚應答， 沿線車站看得到站間列車位置、速度跟號誌速限嗎 2. 如果無法派助理協助，在ATP隔離，無編組可替代，又僅有單人乘務時，為何不命 令列車降級運轉，在一定速限下運轉，雖然無法降低人為失誤的「機率」， 但降低列車動能，使人為失誤發生後的「危害損失」降低，把人因失誤的「風險」 能夠「合理可行的降低」（as low as reasonably practicable,ALARP) 在服務與安全間取得一個合理的，風險可控的妥協 小弟因工作需要有受勞安業務主管（非勞安管理士）訓練，所以以此舉例，但因非 日常業務，將得不正確處還請內行如協助指正 當職災發生後，在分析事故時，會分幾個進行調查 譬如本次造成人員死亡的直接原因是列車出軌翻覆，對構造物的撞擊，翻覆，強大的 減速度造成人撞上車內物品導致傷亡。 間接原因則分析導致直接原因發生的成因： 以本次事故為例，導致列車翻覆的最大可能（未調查完畢）是列車超速 再針對導致次要原因發生的背景因素進行探討 不安全行為： 司機是否分心未看到號誌標誌、導致司機分心的原因是什麼 是經常性發生或偶然發生 不安全的設施或制度： 允許列車在無ATP防護又單人乘務下不降級運轉。 速度限制標是否夠大夠清楚。車輛本身操作邏輯是否有可以改善之處 不斷的問為什麼（至少連問五次）以找出潛藏系統性問題， 矯正不安全行為和設施，避免問題再次發生 本次事故跟飛機意外雖然比一般職災複雜，但調查的邏輯，思考方向是應該一致的。 獨立調查委員會的專家學者會在調查過程窮舉各種可能並分析實際是否如此跟影響， 找出關鍵因素推測事故原因，並透過五次歸因並分析找出系統中的不安全因素加以矯正 痛苦才會經由反省變成智慧， 而不是不反省無智慧繼續痛苦下去 真心希望這次危機能變成組織革新的轉機 才不枉罹難者的犧牲 ----- Sent from JPTT on my iPhone -- 商君曰：「語有之矣。『貌言，華也。至言，實也。苦言，藥也。甘言，疾也。』...」 《史記‧商君列傳》 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.72.36.208 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1540239741.A.42D.html
推
10/23 05:27, 5年前 , 1F
推
10/23 05:27, 1F
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10/23 06:34, 5年前 , 2F
沒ATP就是嚴重故障的觀念沒有落實
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10/23 06:35, 5年前 , 3F
很多司機被師父或規定誤導可以繼續開
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推
10/23 06:49, 5年前 , 4F
推
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10/23 06:50, 5年前 , 5F
機務長官一直強調開車不要過度依賴ATP，搞的司機精神錯亂
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10/23 06:50, 5年前 , 6F
捏，要不到助理，換不到車，出事司機歸碗捧去，好棒的文
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化。
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10/23 06:53, 5年前 , 8F
台灣人難啊～
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推
10/23 07:04, 5年前 , 9F
認為ATP如果容易故障 那就學飛機一樣 在裝2套備品供現場
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10/23 07:04, 5年前 , 10F
直接切換
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推
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要不到人，換不了車，不開車直接被幹爆
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推
10/23 07:06, 5年前 , 12F
推
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10/23 07:09, 5年前 , 13F
三套ATP同時故障機率微乎其微
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10/23 07:29, 5年前 , 14F
教開車不要過度依賴ATP的是誰？
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10/23 07:30, 5年前 , 15F
說沒ATP可以繼續開的是誰？
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10/23 07:31, 5年前 , 16F
台鐵體制就是鄉愿不願意改錯
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推
10/23 07:42, 5年前 , 17F
推這篇
10/23 07:42, 17F
推
10/23 08:12, 5年前 , 18F
後壁站事件喔...請看我當時的po問 可知台鐵對於ATP故障的
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10/23 08:12, 5年前 , 19F
車子 顯然沒有任何降級運轉措施 台鐵一直認為號誌與閉塞方
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10/23 08:12, 5年前 , 20F
式正常 沒有降級的必要
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10/23 08:16, 5年前 , 21F
防護的消失代表風險大大提高…我覺得絕對不是雙人乘務能解
10/23 08:16, 21F
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10/23 08:16, 5年前 , 22F
決的
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推
10/23 09:02, 5年前 , 23F
因為排點已經排好，誤點會打亂班次
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10/23 09:02, 5年前 , 24F
只要有誤點，一定有班次要趕點
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推
10/23 09:04, 5年前 , 25F
開車本來就不能過度依賴電腦
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推
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從來就沒有詳細的SOP……，明明是一個很常故障的鐵道系
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10/23 09:04, 5年前 , 27F
統，卻沒有特別出色的故障SOP
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10/23 09:04, 5年前 , 28F
電腦總會有失效時
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推
10/23 09:19, 5年前 , 29F
推薦文章。
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10/23 09:20, 5年前 , 30F
樓上 所以設備和制度才需要朝fail safe方向設計啊…
10/23 09:20, 30F
推
10/23 09:31, 5年前 , 31F
更何況台鐵連承諾的雙人乘務根本都做不到, 只是唬人的
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10/23 09:32, 5年前 , 32F
等於之前事故的死者都白死了, 什麼改變也沒留下
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10/23 09:59, 5年前 , 33F
ATP叫做輔助防護系統，防止列車超速或闖越閉塞，司機
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10/23 09:59, 5年前 , 34F
照規定號誌標牌來開，ATP根本就無用武之地好嗎
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10/23 10:00, 5年前 , 35F
樓上這種講法太小看 ATP 了, 實際上 ATP 是更精確的號誌
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10/23 10:03, 5年前 , 36F
動態計算的速限絕對比固定的牌子好(eg 福知山)
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10/23 10:08, 5年前 , 37F
uei兄 這次的事故就是司機失能啊…防護又被關閉 對啊號誌
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10/23 10:09, 5年前 , 38F
一切正常 那誰來保護列車?
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10/23 10:10, 5年前 , 39F
台鐵就是一直執著在ATP是輔助 從沒考慮到風險 才會造成那
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10/23 10:10, 5年前 , 40F
麼多事件和事故
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10/23 10:31, 5年前 , 41F
這說法跟飛機的防撞地系統是輔助 照儀表開就無用武之地
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10/23 10:32, 5年前 , 42F
所以關了也無所謂類似 就自己把安全網撤了再說沒用囉:P
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10/23 10:33, 5年前 , 43F
如果交給內部行安會大概還是會淡化這種問題 真的該交給外
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10/23 10:33, 5年前 , 44F
部 徹底根絕這種問題了
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10/23 10:42, 5年前 , 45F
若ATP故障 當慢車限速60km/hr 應該比較安全
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10/23 10:43, 5年前 , 46F
譬如稅務提供一個結構安全係數3 踏板寬度100公分
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10/23 10:45, 5年前 , 47F
的鷹架給工人施工，只要工人身心健全，能注意踏板邊緣
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10/23 10:45, 5年前 , 48F
，就算沒有安全護欄也能正常施工不會摔下去，事實上工
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10/23 10:45, 5年前 , 49F
人還比較喜歡沒護欄，比較好施工
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10/23 10:47, 5年前 , 50F
但代價是只要一不注意就會摔下去，而且勞檢一看到開口
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10/23 10:47, 5年前 , 51F
無防護的鷹架馬上宣布整個工地停工 因為有重大立即危害
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10/23 10:48, 5年前 , 52F
要不要再跟勞檢爭辯安全護欄只是輔助設施 只要工人夠注
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意就會不會出事呢 （笑）
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10/23 10:49, 5年前 , 54F
這案例不只工人自己 身上還背幾百條人命哩:P
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10/23 10:52, 5年前 , 55F
關掉防護設備的列車只有司機注意並依循標號誌行車不會
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10/23 10:52, 5年前 , 56F
有問題，但只剩司機這一關能為安全把關 沒有第二層防護
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10/23 10:52, 5年前 , 57F
網 司機不注意就去了了了 有必要把安全裕度減到這麼緊
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繃嗎
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10/23 10:53, 5年前 , 59F
而且工人出事大概就兩三條人命（不過營造還是國內職災
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死亡人數第一名） 火車出事是幾十條人命，乘上司機犯錯
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的機率 我不認為這是可承受的風險
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推
10/23 11:22, 5年前 , 62F
推這篇
10/23 11:22, 62F
推
10/23 12:21, 5年前 , 63F
負責任的事故調查不會停止於此，可是台灣有負責任的
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10/23 12:23, 5年前 , 64F
事故調查嗎？昨晚友人才跟我說他就是看透了
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10/23 12:23, 5年前 , 65F
才離開他花大筆學費與熱情投入的工程界...
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10/23 12:24, 5年前 , 66F
去做不會死人的工作...
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10/23 16:01, 5年前 , 67F
但錢還是要賺啊QQ 只好努力不讓自己背上業務過失致死前
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10/23 16:01, 5年前 , 68F
科
10/23 16:01, 68F
※ 編輯: traystien (123.0.217.202), 10/25/2018 00:44:36
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