[理賠] 康富RJ1的門診手術

看板Insurance作者 (茶茶貓)時間8年前 (2017/03/31 11:37), 編輯推噓2(2推 0噓 25→)
留言27則, 7人參與, 最新討論串1/2 (看更多)
請教兩個問題 1. 我知道條款上227之外的會排除 但想請問實務上，有沒有人不管那麼多就先送送看 非227門診手術也有賠下來的經驗? 有的話懇請分享 2. 第十三條:被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療...(略) ....致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之65％給付 若不以健保身分治療，依約打65折理賠 那既然不以健保身分，醫生不向健保申報點數，又何來227的問題? 各位先進覺得能不能用這邏輯爭取非227門診手術以65折理賠? 歡迎討論 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.65.116.175 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1490931447.A.038.html
推
03/31 11:43, , 1F
應該不能，條款只是限縮門診手術的範圍
03/31 11:43, 1F
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03/31 11:52, , 2F
假設在外國治療，根本就沒有什麼227列舉的術名，但
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03/31 11:53, , 3F
符合一般手術定義(侵入性外科治療)，也符合必要性
03/31 11:53, 3F
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03/31 11:54, , 4F
治療，那這樣申請自費理賠難道RJ1可以賴掉?如果假設
03/31 11:54, 4F
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03/31 11:56, , 5F
賴不掉，從這個方向推導，非227的手術不就也得打折
03/31 11:56, 5F
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03/31 11:56, , 6F
理賠
03/31 11:56, 6F
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03/31 12:14, , 7F
處置VS手術…國外有單據先送健保申請理賠吧
03/31 12:14, 7F
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03/31 15:08, , 8F
我認為這兩個問題層面不同，以第2個問題來看，不以
03/31 15:08, 8F
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03/31 15:09, , 9F
健保身分不一定是不符合手術，有可能是健保未涵蓋的
03/31 15:09, 9F
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03/31 15:11, , 10F
治療項目，所以回歸原點還是要符合2-2-7項目，也有
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03/31 15:11, , 11F
能符合2-2-7但是為以健保身分就診導致打折理賠
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03/31 16:16, , 12F
。如果該次手術/處置均不在健保的給付範圍
03/31 16:16, 12F
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03/31 16:17, , 13F
才會遇到醫院不給刷健保卡的問題
03/31 16:17, 13F
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03/31 16:17, , 14F
所以正常狀況下應該還是會刷健保卡=有健保身分
03/31 16:17, 14F
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03/31 16:18, , 15F
再去看該次的手術/處置是否在2-2-7
03/31 16:18, 15F
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03/31 16:19, , 16F
以上指的是 不住院 純門診 的狀況
03/31 16:19, 16F
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03/31 16:19, , 17F
。如果是住院了，以遠雄RJ1來說
03/31 16:19, 17F
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03/31 16:20, , 18F
住院有兩種費用，一種是手術費(但手術要在2-2-7)
03/31 16:20, 18F
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03/31 16:20, , 19F
一種是住院醫療費用，如果住院的手術不在2-2-7
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03/31 16:20, , 20F
應該是可以用住院醫療費用去給付
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03/31 16:21, , 21F
所以是否在2-2-7應該只考慮門診手術即可
03/31 16:21, 21F
推
03/31 17:37, , 22F
實務上，門診手術不在那章節內，賠不下來，住院手術
03/31 17:37, 22F
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03/31 17:37, , 23F
完全沒問題
03/31 17:37, 23F
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04/01 00:46, , 24F
有部分門診手術是在227有興趣自己去研讀
04/01 00:46, 24F
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04/01 00:47, , 25F
另外比較可能大的爭議在手術材料費並沒有明確定義
04/01 00:47, 25F
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04/01 01:32, , 26F
227已經比較確定不是討論重點阿，關鍵是一堆非227的
04/01 01:32, 26F
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04/01 01:33, , 27F
是否能夠找到破解方法..O_Q
04/01 01:33, 27F
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文章代碼(AID): #1OtSxt0u (Insurance)
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