[理賠] 因主訴而拒賠

看板Insurance作者 (努力步上軌道)時間9年前 (2016/07/28 18:30), 9年前編輯推噓3(3推 0噓 92→)
留言95則, 9人參與, 最新討論串1/1
本人上個月開漏斗胸手術後，向X雄人壽申請"住院醫療實支實付" 遭到拒賠。 拒賠理由是因為我在出院病歷的主訴中，說明我在12歲已發現漏斗胸。 依據 除外責任(三) 二、外觀可見之畸形 拒賠。 但是當時我主訴的內容是，12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後， 才知道是漏斗胸造成的原因。很明顯和醫師寫在病歷上的主訴內容有落差。 我上網找了一些資料，有部分案例都說，主訴不能成為拒賠的理由，因為有 個人主觀和客觀的差異，需要保險公司拿出更有利的證據佐證。 請問主訴真的能夠當作拒賠的理由嗎?若是我對這件事情申訴，成功的機會大嗎? 補1： 我26歲今年才診斷並開刀，過去完全沒有看診過胸腔有關疾病和紀錄。 和理賠員申訴後，他叫我找醫師，並請他在診斷證明書上附註，至於要附註甚麼 理賠員要我自己跟醫生討論，請問各位我該請醫生寫甚麼會比較妥當? 補2： 這份保險是學校團保，契約內容是 本契約的保險期間為一年，從投保年度八月一日上午零時起，至投保次年度七月三十一日 午夜十二時 止。 我記的是今年1月繳註冊費，不過我有個疑問是，我已經在學校四年了 所以這樣算保四年?還是 每一年都從頭算? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.248.86.79 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1469701812.A.DD1.html
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07/28 19:10, , 1F
有機會
07/28 19:10, 1F
有機會是指向金融評議會或是法院申訴有機會，還是向理賠員爭?
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07/28 19:16, , 2F
可以請教12歲記載於病歷的主訴內容？醫生診斷內容為何？
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後續胸悶與氣喘有追蹤治療嗎？
07/28 19:16, 3F
Funnel chest was noted by himself when he was 11-12-year-old.(主訴原文) 醫生診斷 funnel chest,congenital 後續無追蹤治療 直到今年才確診開刀
推
07/28 20:06, , 4F
有做功課那反面的判決你應該也知道了，一半一半
07/28 20:06, 4F
可以請教反面的判決是什麼? ※ 編輯: tsisni (36.226.195.172), 07/28/2016 21:41:32 ※ 編輯: tsisni (36.226.195.172), 07/28/2016 21:49:32
推
07/28 22:12, , 5F
自己理賠經驗,主訴不能當做依據,直接去FOI申訴較快,
07/28 22:12, 5F
是否直接申訴 主訴不能當作依據即可? ※ 編輯: tsisni (36.226.204.6), 07/28/2016 22:31:15
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07/28 22:52, , 6F
是的,只能依據確診日期,我覺得遠x拒賠也是先試探你的反應,若
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07/28 22:52, , 7F
鬧到FOI,你的勝面很大,光用主訴當拒賠理由就很蝦了
07/28 22:52, 7F
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就字面來說：funnel chest,congenital，則是漏斗胸，先
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天；醫生診斷這麼寫，我認為，要翻盤可能很辛苦，就能找
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到的資料來說，漏斗胸為漸進式病變，而您在11-12歲時就
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醫生診斷為funnel chest,congenital（醫生是否有告知您
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或您家人是另一回事，因為病歷是如此記載）
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原PO有講12歲時被確診過漏斗胸??
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12歲沒確診 應該說 開刀前都沒有看過這種病
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因此，要否定當時即已知悉為漏斗胸已經是一困難，而即便
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為醫師未說明責任，但因漏斗胸為漸進式病變，依您開刀前
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的狀況，再依醫學上可能病變歷程去反推您訂立保險契約當
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時，可能漏斗胸在外觀上即可辨識（以上純為推測），所以
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用外觀明顯缺陷去主張除外
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漏斗胸VS畸形就很有得爭辯了
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何況還去主張外觀明顯~~~!!!
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綜觀上述，要申覆是蠻有難度的，但我覺得您可以先去問醫
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生意見，再來討論申覆方法跟可行性
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已經問過醫師，他叫我找FOI，然後什麼也沒說.......
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某m別秀下限，愛嘴又沒能力，丟個END就逃之夭夭
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07/28 23:23, 24F
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保單投保時間點也是關鍵
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這篇似乎沒有提到投保時間點是哪時候的
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07/28 23:42, , 27F
而外觀可見的天生畸形 VS 必須是外觀可見的天生畸形
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這爭議其實也有很長一篇的歷史，尤其是在先天性疾病
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而該現代保險的例子最後部份注意看一下
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最終是走情感路線，以慰問金方式給付而非理賠金
07/28 23:44, 30F
推
07/28 23:46, , 31F
請問什麼為FOI?
07/28 23:46, 31F
金融消費評議中心
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07/28 23:52, , 32F
投保始期是一問題，但原po問題有二：1.在病歷上記載的於1
07/28 23:52, 32F
還有 27 則推文
還有 8 段內文
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07/29 02:02, , 60F
不如委請有法律專長與保險實務的友人直接電聯該承辦
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如果有認識的就不會來這了>.<~~~~
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而文章中提到的除外責任，是外觀可見之畸形
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還是 "外觀可見之天生畸形"?
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學生保險跟一般保險有本質上差異
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而除外條件的寫法差一兩個字也有不同結果
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正常常看到的學生保險除外部分應當是包含天生兩字
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外觀可見之天生畸形 ※ 編輯: tsisni (111.248.92.94), 07/29/2016 02:25:17
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不賠的是"外觀可見之天生畸形"
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外觀可見的"後天"畸形->要賠
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勉強可以牽扯到有關的是12歲時吧?
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那12歲以前呢?有相關就診問題嗎?
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另外還需注意的點是學保是大專院校的還是高中職 以前
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後者會比前者好處理許多
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爭論主訴無依據，可行性大嗎？ ※ 編輯: tsisni (111.248.81.207), 07/29/2016 03:01:05
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你是醫師或有醫學相關學歷嗎?
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主訴只是主觀的記憶，與實際的狀況本就可能會有誤差
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07/29 03:22, , 74F
醫學實務上也有相關資料可證明，病患就診時會誇大病情
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原因只希望可以得到比較好的治療
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因此，有沒有其他更明確的具體事務或佐證才是重點
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你要擔心的是，醫師怎講而非你得主訴
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而醫師已經確診，這可能才是你要去思考怎解決的問題
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拒賠的點不是你主訴，而是醫師主訴，這點要釐清
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你得主訴可以說無依據，但醫師的呢?
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把關鍵的點搞清楚後，再把推文從頭到尾看完
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你的解決之道在前面已有人提過了
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另外，在做那些解決方向之前，記得先看清楚你的團保
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回到前面講的，是大專院校的學保/高中職之前的差異很大
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前者是可以直接在條款中直接寫明不賠的
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不太懂你的意思 你說的醫師已經確診，我為什要擔心？沒確診醫師會開刀？ 醫師的主訴都是今年看診才知道的啊 再強調，我26以前都沒有看過漏斗胸的科別，也沒有任何記錄 ※ 編輯: tsisni (111.248.81.207), 07/29/2016 03:44:05 ※ 編輯: tsisni (111.248.81.207), 07/29/2016 03:48:19 ※ 編輯: tsisni (111.248.81.207), 07/29/2016 04:02:18 ※ 編輯: tsisni (111.248.81.207), 07/29/2016 04:05:00
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07/29 10:43, , 86F
12歲醫師主訴是外觀認定還是檢查判定
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07/29 10:44, , 87F
26歲開刀原因? 只是漏斗胸嗎?有其它原因?
07/29 10:44, 87F
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07/29 11:46, , 88F
07/29 11:46, 88F
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07/29 12:22, , 89F
在頗前面得推文中->醫生診斷 funnel chest,congenital
07/29 12:22, 89F
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這主訴的意思是漏斗胸,先天性
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07/29 12:37, , 91F
某些時候，講的話會影響他人判斷
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07/29 12:37, , 92F
像你文章的第三段
07/29 12:37, 92F
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07/29 12:37, , 93F
12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後，
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才知道是漏斗胸造成的原因。
07/29 12:37, 94F
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09/08 19:10, , 95F
投保時有告知嗎？
09/08 19:10, 95F
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