Re: [資訊] 白話法律與保險話術陷阱
※ 引述《wangseja (閣樓上的王子)》之銘言：
: 感謝鄉民來信告知目前有全文檢索功能，檢索會更方便！
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: --------------
: 提供參考
§Slideshare簡報稍晚更新
二、手術理賠範圍(醫療、手術與防癌險，內含[手術保險]認定之糾紛)
(1)同一保單年度內同一部位僅限○次 [無限制較佳]
(2)不負賠償之責任： [除外責任認知與限制愈少愈好]
不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第
七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者
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●支付標準壓縮檔健保局連結頁：http://ppt.cc/jKYp
§ 條款關鍵字→手術位置、僅給付、同一保單年度、支付標準
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◎條款對照範例
範例一
被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術項
目時，本公司僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。
如被保險人所接受之手術，未載明於附表二所列之手術項目時
，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之
手術等級，決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者，
則本公司不負賠償之責任：
一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節
或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。
全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者，前項
第二款內容亦將隨之變更或停止適用。
範例二
同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手
術時，僅給付一次「住院手術醫療保險金」。且被保險人於同
一項手術中之同一手術位置，於同一保單年度內接受二次或以
上之手術（含住院手術及門診手術）治療時，本公司僅給付一
次手術醫療保險金。
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(3)「未列舉」於手術附表，理賠協議文字敘述
A.由本公司與被保險人協議給付 [未說明協議比照之標的為何]
B.協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數 [程度相當意旨?]
C.協議比照「健保支付標準」內相同部位且程度相當 [採健保對照比較]
§條款關鍵字→協議、不在附表
◎條款對照範例
範例一
被保險人所接受之住院手術，若不在附表二所載項目時，由本公司與
被保險人協議給付。但該次住院手術若為附表二所載項目以外之注射
、穿刺、縫合及處置、附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為
本契約之除外責任事由者，本公司不負給付本條保險金之責。
範例二
被保險人所接受的外科手術，若不在附表一「外科手術名稱及給付倍
數表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當
的手術項目給付倍數，核算給付金額。
範例三
被保險人所接受的手術，若不在附表二中所載項目且非屬本附表除外
責任範圍時，由本公司與被保險人協議比照「全民健康保險醫療費用
支付標準」內相同部位且程度相當的手術項目，依其比例核算給付。
範例四(條款內文為上述"範例二"，另附註敘述於手術附表之末)
註：被保險人所接受之外科手術若不在上列所載之項目內時，本公司
將比照全民健保醫療費用支付標準(84 年3 月版)所列手術項目
支付點數換算手術等級
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提供參考
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※ 編輯: wangseja 來自: 219.121.149.20 (06/05 12:25)
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