Re: [理賠/問題] 珈瑪刀是否理賠?

看板Insurance作者ac0963369126 (大丈夫當雄飛安能雌伏)時間12年前 (2012/04/17 22:30)推噓10(10推 0噓 12→)

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提供點小資料臺灣板橋地方法三重簡易庭民事判決　100年度重保險簡字第2號節錄其中一小段大家應該都看得懂就不嘴砲了「加馬機」放射治療（俗稱加馬刀）應屬系爭保險契約所約定之手術，陳述理由如下：(1)依系爭保險契約第二條【名詞定義】第九項約定：「本契約所稱『手術』，係指符合全民健康保險醫療費用支付標準『手術』章節規定之手術項目。」原告接受之加馬刀治療之醫療費用屬健保的給付項目（健保局給付醫事服務機構17萬元，原告自行負擔3萬元），且依被告所辯：「加馬刀放射治療：這是最新科技，是以立體定位找出腦瘤的確切位置，再以很強，再以很強的鈷60放射線一次將之燒毀，對三公分以下的聽神經瘤是除手術外的另一選擇，三公分以上可先進行手術作中分切除術後，再接受加馬刀治療。」「加馬機是先用腦部立體定位術，病人頭部依座標固定於加馬機頭盔精確找出腦瘤的三度空間座標上。頭盔上方則有一圓形頭罩，頭罩內放置了201個鈷六十射源。醫師經電腦計算照射部位及劑量後，於控制室啟動加馬機，使201個鈷六十射源的加馬射線，準確集中照射到腦內已定好的腦瘤病灶。加馬機為局部定點行高能量放射治療，對腦內正常組織的傷害很低，使腦瘤細胞逐漸壞死，效果有如刀割般俐落，因此又稱「加馬刀。」等情，可知加馬刀是最新科技的治療，因醫療科技的進步已不必採傳統手術治療，另基於保險契約的特性-附合契約、繼續性契約、最大誠信契約的屬性，及保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、消保法第 11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」亦應認原告所接受之「加馬機」放射線治療，應屬系爭保險契約所約定之手術，被告即應負保險責任。(2)假設無「加馬刀」之發明，則原告勢必須接受傳統的「開顱手術」，依保險契約為繼續性契約的屬性，亦有情事變更原則之適用，而認「加馬刀」符合系爭保險契約手術之約定。 === 請求被告給付「住院手術醫療保險金」3,000 元？雖被告多所爭執，並辯稱系爭保險契約所稱之「手術」係指以手術刀、剪施作診斷及治療，且具有一定之身體侵入性、出血傷害及施作風險之治療方式，而原告所接受之「加馬機」治療，係屬放射線治療，與手術之原理、性質顯然有別，絕非系爭保險契約所定之「手術」，原告不得依系爭保險契約第11條約定請求被告給付「門診手術醫療保險金」3,000元等情。然按本契約所稱「手術」，係指符合全民健康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定之手術項目，此為系爭保險契第2條第9項所約定，故該契約所稱之「手術」非如被告所稱係指以手術刀、剪施作診斷及治療，且具有一定之身體侵入性、出血傷害及施作風險之治療方式，只要符合全民健康保險醫療費用支付標準「手術」章節規定之手術項目，即屬之。本件原告因罹患「腦神經良性腫瘤」而接受加馬刀放射線手術治療，此觀原告提出之上開診斷證明書自明。據此，本院即依職權函詢行政院衛生署中央健康保險局釋明原告所接受之「加馬刀放射線手術」是否屬於全民健康保險醫療費用支付標準」手術章規定之手術項目？該局覆稱（略）：「查『全民健康保險醫療費用支出標準』第二部第二章第二節癌症( 腫瘤)治療中，載有『加馬機立體定位放射手術』診療項目，支付點數為149,492點，而該項診療項目並已明定其支付點數含括手術技術費、定位技術費、一般材料費及特殊材料費等」等情，此有該局100年4月19日健保醫字第10 00026425號函在卷足徵，足見加馬刀放射線手術與全民健康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定之手術項目相符，亦屬系爭保險契第2條第9項所約定之手術項目，則原告依系爭保險契約第11條之約定，請求被告給付「住院手術醫療保險金」3,000元，亦屬有據，而與上開被告應給付「住院醫療保險金」3,000元及「出院補償保險金」1,5 00元合計，被告共應給付原告保險金7,500元。 ※ 引述《dy39105 (dy39105)》之銘言： : 請教各位版友, : 我父親日前因為腦部聽神經腫瘤住院, : 自二月份開始就已經在各醫院包含檢查.住院.治療 : 最後是在台大進行珈瑪刀手術, : 想請教一下這樣的情形是否能申請理賠, : 我所知道的部分是住院可以申請, : 手術及重大疾病的部分就不是很清楚 : 另外父親是在很早期就投保,(民國85年) : 當時的安泰人壽現已改成富邦人壽, : 也沒有相關的業務員可以詢洽, : 後來打到客服詢問,但目前還沒得到接洽人員相關的答覆, : 因為他說還需要查找資料. : 請板上的各位協助看一下保單 : 相關的保單如下: : 保險項目保險金額到期期間保險費 : 安泰新限期繳費終身壽險五十萬終身 17,100 : 住院醫療保險特約(定期保障) 高額型5 30年 8,003 : 意外身故及殘障保險金五百萬 20年 7,533 : 意外傷害醫療保險金(一般型) 三萬 20年 610 : 意外失能保險金(最高給付期限二十年) 兩萬 20年 3,294 : 日額型意外傷害住院醫療保險附約 10單位 30年 720 : 定額行手術醫療定期保險附約(十五年期) 1單位 20年 477 : 癌症醫療定期保險附約(十五年滿期) 個人型兩單位 20年 2,984 : 還有另外一張保單 : 安泰重大疾病終身保險五十萬終身 24,250 : 另外也想請問,我還可以針對保單做哪些補充呢?因為這些絕大部分都快要到期了, : 很擔心爸爸未來的保障, : 深深的體會到”健康的身體就是財富” : 也先謝謝大家了 -- http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/6988335.shtml 依照這個新聞我可以罵某業務無良嗎? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 125.227.236.31

推

belister

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hank0624

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hank0624

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