Re: [問題] 標靶藥物與實支實付及化療給付之關係
※ 引述《McCartney (pure and easy)》之銘言:
: 在anti-cancer版看到
: "如何要求住院化療?"
: 有不少有實際經驗的網友回覆
: 裡面提到如果有病床 醫師大部分都會願意幫忙
: 只是這個病床我有一點疑問
: 目前各醫學中心
: 如果是自費病房(非健保床)
: 是否空床位比較多?
不管在哪家醫院 通常都是健保房與單人房最少 雙人房較有空位
: 如果是的話 那麼醫師不給住院的機率就很低
: 實支實付就沒有擔心的"無用武之地"的狀況發生
如果醫師認定此次就醫非得要住院不可 那醫師就一定可以喬得出病房來讓病人住
反過來說 如果醫師不讓病人住院 這就表示醫師認定此次就醫不需住院即可治療
此時可以自費住院 但保險公司通常(並非絕對)會認定為這是非必要住院 一毛錢都不賠
並不是只要住院就一定會賠 保險公司還會看此次住院是否有必要性
: 另外
: 我記得實支實付好像都要用健保
: 如果挑自費病房
: 跟健保身分究竟有無牴觸??
如果"挑自費病房"是指"付升等病房費來住雙人房/單人房" 這就沒有牴觸 因這是兩回事
如果"挑自費病房"是指"不經健保給付而住院" 這樣就不是健保身分了
實支實付險種裡寫的"以非健保身分住院會打折理賠" 是指有實際必要醫療的前提下
若是醫師認定這不需住院 但病人要求自費住院
這樣常會被保險公司以"非健保身分住院 = 非必要住院"為由來拒賠
這不是通例 但這種理賠糾紛其實並不算少見
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 203.70.217.219
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不會有這種事
醫師認定是必要住院 自然就會以健保身分讓保戶住院
(暫不論DRGS下 病人住院太久而使得醫院虧錢導致被要求改成非健保身分住院此種情形)
你講的是指"醫師認定有實際醫療必要 但沒有嚴重到要住院才能進行醫療"?
若是 這種情形如果病人要自費住院 仍會被保險公司認定為是非必要住院
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不見得
上述DRGS制度下因醫院虧錢被要求改自費就不是"非健保身分住院 = 非必要住院"的情形
但即使不是 這種拒賠情形仍是不算少見
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如果醫師認定此次治療要以化療方式來處理 但沒有嚴重到要住院才能做化療
此時若是向醫師要求住院 此次住院通常就會被保險公司認定是非必要醫療而不賠
但此次化療仍是會賠 因化療本身是必要醫療 住院才是非必要 這二者要分開來看
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應該是說符合條件的就所有險種都會賠 不符合條件的就所有險種都不賠
如果是上面那個例子 假設癌症險癌症住院一天理賠1000元 化療一次理賠500元
那這樣此次化療費用500元就會賠(因化療這是必要就醫)
但住院1000元就不賠(因住院不是必要就醫)
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理論上醫院不可如此要求 但實際上會這樣要求的醫院其實還不少
如果超過DRGS部分被要求改成自費 那自費這部份就難講了
可能會被當成是必要就醫而打折理賠 也可能會被認定是非必要就醫而一毛錢都不賠
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通常是以醫師病歷敘述與認定為準
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這也是一個原因
如果理賠金額不大 保險公司就不太會去計較而使之賠下來
如果理賠金額較高 保險公司就會斤斤計較了
※ 編輯: kmkr122719 來自: 203.70.217.219 (08/17 18:51)
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