Re: [問卦] 心理諮商的過程是怎麼樣的

看板Gossiping作者jacky5827 (阿飄)時間3年前 (2020/09/12 11:02)推噓23(23推 0噓 0→)

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哈囉~你好，敝人在下小弟我目前為從業五年多的臨床心理師，常年潛水，終於看到有可以浮上來呼吸的問題，索性就來談談，我認為的心理治療或心理諮商的樣子（因為除了我自己的學派之外，其他都只有略懂，所以在舉例的時候可能都只能表淺的討論，可能有些誤解，還請其他專家不吝指教。）一不小心就打了這麼多文長慎入/手機排版請見諒 ----------正文分隔線---------- 要說到心理治療或心理諮商到底長什麼樣子，首先，就得要先瞭解心理治療怎麼看待困擾、問題與議題，或者說，怎麼去看待一個人。心理治療分很多的學派，每種學派對於「問題」的產生都有不同的觀點，也因對問題的定義與形成解釋不同，不同學派要處理的東西也不一樣，很大程度的影響了心理治療呈現出來的面貌差異。例如古典精神分析學派（Psychoanalysis）認為，我們的行為受到潛意識中的動機、原慾（libido）與本能驅力所影響（內在有本我id、自我ego、超我super ego在互相角力），並認為6歲前與重要他人的互動及性心理發展（大家熟知的口腔期、肛門期等階段），影響了我們一生人格的形成。你幼兒時期的經歷與焦慮，常會保存或內化到你的潛意識中，為了避免這些經歷浮上檯面，所以你會有許多「複雜的防衛機轉」將這些焦慮處理掉。而常見有名的防衛機轉有壓抑（Repression）、否認（Denial）、反向作用（Reaction formation）、投射（ Projection）、合理化（Rationalization）等… 這裡舉個小例子，有時候我們內在有不為社會所接受的慾望與衝動時，會將這些衝動歸咎於他人，以減輕自己內在的焦慮。像是很多國小生，常常會說「猴～王小明愛張小美，羞羞臉～」，其實是講的那個人愛得要死，這種就是一種防衛機轉---投射。又例如菸癮被認為源自於口腔期的需求未被滿足或固著，得不到足夠的食物與愛，長大後就會有過度的口慾，如過度吃、嚼、講話、抽菸、喝酒等…物質變成了他們取代母愛的替代品，個性也會較不信任他人、愛撈叨、低自尊之類的。這些是你為了壓抑過去的內在焦慮而產生出來的行為，但這些你自己是不會覺察到的，因為這些感覺早已被你藏在潛意識中。那既然精神分析假設問題的產生是源於潛意識，你自己覺察不到，那就必須讓這些內在東西浮出來，讓你自己好好看看你心裡有什麼邪惡想法 ….咳…不是，是內在焦慮。所以如果你遇到的是精神分析式的治療師，治療師通常會鼓勵你自由聯想（Free Association），說出任何浮上你腦海的東西，不管多麼痛苦、可笑、無聊、不合邏輯或毫不相關；也會很常談到你的夢。因為精神分析認為這些隨意的想法背後都有其潛意識所透露出來的訊息，而人在睡覺時防衛機轉會減弱，內在潛意識也會透過夢的方式把需求、害怕表達出來（當然大部份是用偽裝或象徵的方式，而不是直接出現）。在討論這些夢境或自由聯想的素材時，治療師會適時地指出或解釋這些所代表的涵義，讓你覺察。這過程中會有抗拒、移情（transference）的產生，就是治療師與你的攻防戰，治療到這階段，通常不會很舒服。「治療師，我昨天夢到我跟同事小美一起去公園玩翹翹板。」「你是不是想幹人家？」「沒有呀，你別亂講！」「沒事，你只是在”否認”、在抗拒。」「我真的沒有」「這些慾望都是你潛意識裏面的，所以你不會覺察到的，來吧，我們來看看你夢裡面還有什麼，對了，你是不是想幹人家？」「……」問題在於你為了讓自己不再處於焦慮之中，所以產生的自我內在衝突，並發展出許多防衛機轉，這些衝突與防衛機轉影響到你的現實生活。治療師透過心理治療中抗拒、移情的詮釋與修通（working through），讓你看清自己的潛意識與防衛機轉，進一步改善自己的情緒及行為。如果你的治療師是古典精神分析學派的，那它請你想想看怎麼讓自己變得更好，或許他並不是真的要你想，只是想從你的回答中抓出某些潛意識的素材 ----------我是分隔線---------- 接著來說說案主中心治療學派（Person-Centered Therapy）。相比於精神分析，個人中心治療學派相對簡單。「案主中心」認為你是一顆種子，因為痛苦而深埋在土裡，溫暖支持的環境則是沃土，讓你發芽。簡單來說這個學派的中心假設就是：人本身都有力量能夠解決自己的問題，治療只要提供一個真誠一致、同理（empathic understanding）、無條件正向關懷（unconditional positive regard）的環境，在尊重與信任的前提之下，當事人就會以積極、建設性的態度去發展力量。所以治療師要做的就是無條件的關懷、同理與真誠一致，建立一個溫暖的治療環境，當事人自己就會從中慢慢長出力量。「治療師，我很難過」「嗯嗯，我理解你的感受」「昨天我好朋友下班沒有等我，我覺得我被他拋棄了」「嗯嗯，我理解你的感受」「我覺得你好像在敷衍我」「嗯嗯，我理解你的感受」「我想打人…」「嗯嗯，我理解你的感受」藉由治療中不斷的真誠同理與支持，使你的感覺能被了解與接納，你就不需要去防衛，可以盡情的展現恐懼、焦慮、罪惡、忌妒、羞恥、憤怒，並進一步對所有經驗更開放，限制與扭曲會逐漸減少，更願意去接納與整合一些混亂的感覺，以更接近現實的方式去覺察自己與外界。漸漸地，你開始能欣賞自我，不再將符合別人的期待作為自己行為的目標，行為也會較具彈性，也更相信自己有能力處理自己的生活。這個學派的中心思想說是簡單，但從上面對話的例子就可以感覺到，無效或敷衍的同理，對當事人反而是種傷害。這學派困難的點在於「真正的同理」與「無條件的關懷」，如何正確同理並讓個案感受到，就是這個學派的藝術，經驗豐富的治療師，能夠讓你在治療的過程中感受到他是真的懂你，而且支持你的。如果你的治療師是案主中心學派，那你對他的印象大概會是一個溫和、謙遜、和藹又慈祥的樣子。當他請你想想看怎麼樣讓自己變得更好，嗯…我認識的案主中心學派應該是不太會問這樣的問題啦，因為這句話暗示了「你現在不夠好」，但對案主中心的治療師而言，你永遠都是夠好的人。 ----------我是分隔線---------- 我們再來看看認知行為治療學派（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）吧。認知行為治療學派觀察到，同樣一件事情，發生在不同的人身上，每個人的反應都不同。所以他們假設：事件不會引發你的情緒反應，你的想法才會，並發展出ABC理論。 A.事件（activating event） B.信念（belief） C.情緒與行為結果（emotional and behavioral consequence） A→B→C 一個事件與情緒沒有絕對的關聯，端看你怎麼看待這件事。 A無法導致C，而是B（一個人對A的信念）導致C。舉例來說，數學考試不及格（A），與難過（C）並無必然的因果關係。是你的想法或信念（B）所造成的。如果數學考試本來就不是你在意的事情，你可能不太難過，「人生還有更重要的事」、「我都把時間花在化學上了，數學考差也正常」，有這樣的想法，你可能有點不開心，但不至於覺得天要塌了。而有著「我是個笨蛋」、「數學都考不好，我永遠不會成功了」、「我的人生完蛋了」這樣的想法，你就感到失望、憂鬱、無價值。而這些想法，認知行為學派稱之為非理性信念（Irrational Beliefs）。每個人的思考或多或少都會以某種無效或頑固的方式進行，再加上父母、朋友、老師或媒體的影響，產生了許多不合理、不具邏輯性或與事實不符的非理性信念。非理性信念的特點是自動化的、沒有彈性、非事實依據、絕對化的要求、過分概括、災難化、易引起負面情緒及造成困擾的想法。最明顯的例子就是「一定要…否則就…」。「我一定要上合太醬料，否則我就是loser，我就一無是處！」所以，為了解決情緒的困擾，應該要從改變你的認知與思考開始著手，這也是為什麼這叫做認知行為治療學派。在治療室內，認知行為治療學派會很常跟你談到你的感覺與你的思考，治療師會從你所說的事情中找出你的非理性信念。之後，治療會進入駁斥階段，引導你去偵測（detecting ）這些扭曲與不適的思考，覺察這些信念對你造成的不良影響，並協助你向你的非理性信念提出挑戰，跟這些功能不良的信念辯論（debating），進行質疑，並得出不同的結論後表現出新行為，改變你的內在對話來獲得新的效果，以合適的思考取代不合適的思考。達到這個境界後，你就能有新的感覺、新的情緒型態（能配合情境的一個更合宜的感覺）不再受到憂鬱、焦慮的影響。當之後類似的事情發生，你也有能力去分辨（discriminating ）哪些是屬於非理性信念「我要考大學了，我現在每天都緊張到睡不著。」「要不要多說說看你的緊張？」「我覺得我一定會考差，考不上好的大學，那意味著我將一無是處，以後在ptt上只能當個魯蛇，只能被嘲笑。」「等等，你有沒有聽過大葉？」「台灣最高學府？上大葉，好就業？」「水啦！」 ----------我是分隔線---------- 最後，來談談我自己所使用的學派，「人際歷程取向治療」。人際歷程取向治療學派其實是一個整合的學派，綜合了人際理論、客體關係理論和家庭系統理論。它假設人的困擾很大部份是「人際關係」出了問題，這裡的人際關係包含著家庭、親友、同事、長官老闆、小孩、親密或重要他人等…而一個人的人際關係模式是從它的原生家庭或成長背景所學習而來的。有個關於馬戲團的小故事，我覺得還蠻貼切的。馬戲團裡的大象們腳上只繫著一條小小的麻繩，憑大象的力氣，只要輕輕一動就能解開束縛，但為什麼他們還是無法掙開那條麻繩逃脫？因為在大象還小的時候，馴獸師就是用鐵鍊來拴住小象，小象剛開始也想掙開，但力氣不夠大，無法掙脫鐵鍊的束縛，試過幾次之後，小象知道自己的力氣不足以掙開鐵鍊，也就放棄了掙脫的念頭。等小象長大後，他就甘心受繩索的束縛，不再想逃脫了。從人際歷程取向學派的角度來看，這些鐵鍊便是我們從小習得的人際互動模式與情緒反應模式。你早期和父母家人互動的這種人際關係型態，會變成你人際關係型態的雛型，一種「內在運作模式」，當你長大了，這種關係型態也許已經不再適用，但你仍然遵循著原本的關係型態在活著（因為那些人際互動模式與情緒經驗早已深植你心，變成一種自動化的反應而無法察覺），它可能就是束縛我們的那條看不見的鐵鏈，給我們帶來困擾。舉個例子來說，你小時候有著被愛與被關懷的需求，你向你的照顧者或身旁的人拋出訊號，得到的卻是忽視、責備、批評。那你該怎麼辦？有些人會選擇內化這些批評與責備，來降低內在焦慮，並保護了依附的連結，讓自己能繼續看待世界和父母是合理公平的。（我就是爛，我媽才會罵我，不是我媽的錯，是我的錯）。長大之後，他變得沒有自信，認為自己無足輕重，在關係中，他們會用順服來取悅他人，總是表現友善來降低被拒絕與被批評，但卻因為放棄太多的自我而感到痛苦，無法對周遭事物擁有掌控感，甚至無法接受自己有的情緒。有些人則會因為害怕被拋棄，所以放大自己的情感需求，相信只要哭的夠大聲，照顧者就會被吸引。這樣的人長大後，對關係有著高度的不安全感，會擔心別人不理他，所以盡可能的引發更多注意，講不停的說話風格、害怕失去關係，最明顯的就是在親密關係中，不斷地尋求再保證（你愛不愛我？你愛我什麼？你下午去哪裡？為什麼沒有接電話，手機借我看）。這類人在關係中的界線模糊、擔心受怕，且通常進入治療是因為最近剛分手、沒有能力結束一段有嚴重問題的關係。而有些人可能會選擇用攻擊對抗，或遠離迴避等方式來隔離這種不安全感。人際關係模式的形成樣態百百種，治療師並沒有否定這些內在運作模式，因為這對當事人來說「曾經是有效的」，或者說是避免焦慮的唯一方法。但現在已經不適用了，他們已經不是以前的那個小孩，卻還在用著過去缺乏彈性的人際因應模式痛苦的生活著。那既然問題出在人際關係，人際歷程取向治療學派就從人際關係著手。治療師會先和你一起合作，辨認出經常出現在你與其他人之間的關係模式或議題，當治療歷程開始重演你在其他關係中未能解決，或在過去成長的依附關係中經常經驗到的衝突模式時，治療師會將這些自動化的人際互動模式攤開來跟你討論（歷程分析, process comment），涵容（holding）你的情緒經驗，並以一種過去你可能沒有經驗過的方式回應你（修正性的情緒經驗, Corrective Emotional Experience）。人際歷程取向相信，全新的經驗將會給你不一樣的視野，去體認到過去的互動模式並非唯一解答，協助你去練習改變、推翻錯誤的預期或基模。「從我們談話到現在，我發現你似乎對於我所說的任何事情都感到同意。」「對。」「我在想，就像你生活中其他人際關係一樣，你認為自己必須要去迎合他人，是不是你也覺得應該要附和我、贊同我所說的。」「對。」「那…今晚，我想來點鼎泰豐的小籠湯包配酸辣湯，你請。」「不要！」「很好，那就對了。」 ----------我是分隔線---------- 其實心理治療還有包含其他許多的學派，現實治療、完形治療、存在主義治療、短期焦點治療、催眠治療，以及前陣子很紅的阿德勒學派等…族繁不及備載，這裡就不一一說明了。回到你想問的問題，「心理諮商的過程是怎麼樣的？」我想說的是，心理諮商的樣態會隨著跟你合作的治療師所使用的學派、他的個人特質、他的治療功力而有所不同，因為從上面幾個例子就可以看到，每個學派基本的人性觀、問題形成的脈絡假設、概念化都不一樣，所以呈現出來的樣貌差異也非常大。在治療室中，看似閒談的當下，治療師也基於自己所使用的學派在對你，以及你所說的內容與脈絡進行分析與假設，建立一個特屬於你的問題概念化，並用適合的方式去協助你覺察這些問題。如果在過程中，你不知道當下到底在幹嘛，我會鼓勵你勇敢地跟你的治療師坦承，直接問他：「我們現在到底在幹嘛？」、「我覺得我們好像只是在聊天，沒什麼幫助」、「請問你是使用什麼學派？」、「你為什麼要問我這個問題？」等… 你的感受非常重要，當你提問的時候，有經驗的治療師能夠覺察到這些挑戰與問題背後的情緒，甚至將它轉變成對你有幫助的討論。當然，如果你還是覺得治療師不適合，那我也鼓勵你更換治療師，但在換人之前，可以跟你的治療師好好討論，說說看你覺得哪裡不適合，答案，也許正是你當初尋求協助的困擾所在。最後，希望你能好好的。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.164.239.197 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1599879733.A.7AB.html

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qcamfong

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