[用功] CS第七組
【急性骨髓性白血病】
一、 課程目的：
藉由臨床個案使學生學習急性骨髓性白血病的臨床表現、檢查檢驗、
診斷方法及治療方式。
二、 臨床案例
謝先生，48歲，職業為國中老師。他的日常生活規律，三餐定時定量，
有規律的運動習慣，一年前的健康檢查結果良好，不曾酗酒、抽煙或動過手術。
此次自一個月前，發現刷牙後較易流血，且在四肢皮膚出現小瘀點。
於是他到醫院血液腫瘤科葉醫師處就診。
到院時理學檢查：意識清楚，略顯焦慮，170公分高，72公斤重，耳溫36.5 oC，
心跳92下/min，呼吸18下/min，血壓134/82 mmHg。無眼突或結膜充血，
手臂及下肢皮膚出現針頭般大的瘀點，牙齦有輕微滲血，
頸部及鼠蹊部出現有直徑約1公分的淋巴結腫大，呼吸音正常，
無明顯心雜音或異常心音，腹部柔軟平坦，無壓痛、腸蠕動音稍快，
下肢無水腫。
周邊血液檢查發現：白血球43200/cumm、血色素8.9g/dL、血小板11000/cumm，
白血球分類為中性球5%、淋巴球20%、單核球4%、芽細胞71%。
謝先生在接受血小板輸注後安排住院。
葉醫師與謝先生討論之後，隔天安排了骨髓抽吸、骨髓切片及染色體檢查，
結果發現骨髓內的細胞密度為95%，且其中92%的非紅血球有核細胞為骨髓性芽細胞，
這些芽細胞的peroxidase染色（＋），Periodic acid-Schiff染色（－），
流式細胞儀分析顯示這些芽細胞有如下表現：
CD4（－）、CD8（－）、CD34（＋）、CD13（＋）、CD33（＋）、CD56（－）與
CD5（－）。骨髓染色體為46XY，且分子醫學檢查發現flt3-internal tandem
duplication（＋）。
經醫師解釋，謝先生知道自己罹患了急性骨髓性白血病，和家人討論過後，
開始誘導式化學治療
藥物為cytarabine arabinoside 200 mg/m2 x 7 days
idarubicin 12 mg/m2 x 3 days。
醫師也同時給予謝先生metoclopramide 10mg Q6H,
dexamethasone 8 mg QD x 3 days和palonosetron 0.25 mg一次當作止吐藥使用。
另外，白血球生長激素在化學治療結束後2天開始每天給予。
葉醫師並囑咐每隔兩到三天要檢查一次周邊血球數目檢查。
化學治療過程中，除了因貧血或血小板低於20000/cmmm需不定期接受紅血球或血小板
的輸注外，並無其他不適。
化學藥物治療結束後的第7天早上，謝先生突然覺得很冷，全身發抖厲害約10分鐘，
呼吸急促，護士趕緊給予謝先生鼻管氧氣並且測量生命跡象，發現耳溫39.2oC，
心跳125/min下，呼吸28下/min，血壓92/60 mmHg。醫師檢視後，認為謝先生意識清楚
囑咐馬上抽血做血液培養，之後趕快給予抗生素Tazocin(piperacillin + tazobactam)。
周邊血液檢查報告為白血球420/cumm、血色素9.2g/dL、血小板＜10000/cumm
胸部X光和尿液檢查並無異常。由於謝先生的發燒反覆發生，在Tazocin使用第3天時
葉醫師再加上amphotericin
B，3天後謝先生的發燒終於逐漸和緩下來。血液檢查顯示：白血球2130/cumm、
血色素8.1g/dL、血小板15000/cumm。再一周後，謝先生的血球回到正常。
於是謝先生辦理出院，並於一周後回葉醫師的門診複檢。
到門診時，周邊血球檢查正常。由於謝先生的分子醫學檢查有
flt3-internal tandem duplication（＋），葉醫師解釋此為高復發危險群的特徵，
因此與謝先生討論後續周邊血液幹細胞移植的準備事項。
討論題目：
1.請探討刷牙後易流血及皮膚出現瘀點的可能原因？（提示由凝血機制探討凝血功能異常）
2.請以解剖學觀點說明頸部及鼠蹊部淋巴分布及回流情形，以及淋巴結腫大的意 義？
3.請由組織病理觀點說明急性骨髓性白血病？
4.何謂化學治療？化學藥物的機轉及分類？
5.白血球低下時，發燒的處置及抗生素選擇？
6.由免疫學觀點說明周邊血液幹細胞或骨髓幹細胞移植的目的與應用？
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時間緊迫，大家自已搶題目吧，先搶先贏~
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