[分享] 兩起737MAX事故，我們的訓練能借鑑什麼？
本文轉自e起飛
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前文《衣航737MAX事故初步調查報告出爐，e起飛專業解讀》裡對機組的操作進行了探討。
雖然我們聲明了探討的目的並非“苛責”，而在“借鑒”，但還是有不少同行對我們
進行了批評。認為我們替波音脫責，而苛責機組，胳膊肘往外拐。
很認同ICAO附件13裡的那句話——“事故調查的唯一目的是為了弄清事件真相，促進未來
行業安全水平提高，而非分攤責任”。所以，我們一直堅持的，也是基於事實去分析事故
各個相關環節，探討和反思。這些相關環節裡無法避免的包括了機組的處置。探討機組處
置絕不是為了指責機組，只是為了探討應對類似複雜情況時更好處置的可能。
一個傳感器故障，導致如此復雜的情況，一共4名經所在國民航局批准合格的飛行員都處
置失敗，波音的產品設計和質量問題難辭其咎。譴責波音當然是沒有問題甚至也是應該的
，但是如果只限於譴責就沒有意義了。
如果一起事故發生後，把屎盆子全部扣在機組身上，這種做法會被我們大多數人詬病。因
為我們都知道這樣既不符合事實真相，更無益於更多相關方的反思和整個行業安全的進步
。
如果我們反對上面這種做法，我們一樣也應該反對把屎盆子扣在任何單一相關方的做法，
包括廠家。道理是一樣的。
所以，前文的副標題是——“該反思的，絕不僅僅是波音”。
作為飛行員，我們沒有辦法干涉更多相關方的工作，至多通過呼籲產生一點影響。
對於我們，更應該關注的、也更有意義的，實際上是下面兩個問題：
1. 波音提供的解決方案是否有效？
2. 如果類似情況再次發生，我們的飛行員能否有效應對？
對於第1個問題——波音提供的解決方案是否有效，我們在前面文章《專業解讀｜737MAX
一戰，波音能否挽回信心？ 》裡已經明確過我們的觀點。目前看，這個觀點不用調整。
我們這篇文章關注第2個問題——如果類似情況再次發生，我們的飛行員能否有效應對？
這並非一個無聊的問題，因為空速不一致（不可靠）故障和安定面失控故障仍然可能同時
出現，雖然這種複合故障的出現機率將隨著MCAS軟件升級大幅降低。
我們關注這個問題，是因為在獅航JT610事故發生之後的4個多月之後，又有機組在類似故
障裡折翼。如此大的代價，應該為我們帶來一些寶貴的處置經驗總結。
該如何應對？要釐清這個問題，我們首先要明確我們的目標是什麼。
借用一位業內真正的專家的話，目標就兩個：
1. 排除干擾
2. 奪回飛機控制權
衣航ET302機組和獅航JT610機組經歷了類似的複雜故障現象和過程：
1. 滾行時就出現了左右空速指示不一致並在離地後持續存在，離地後出現高度指示不一
致；
2. 離地時一側失速抖桿警告激活，並持續到墜地；
3.（襟翼收上後）安定面配平異常作動，在與這種異常作動抗爭了一段時間後，飛機系統
自動將安定面配平到接近前止位（最大低頭配平），機組無力抗衡巨大的低頭力矩，飛機
急劇下墜，最終失事。
排除干擾
什麼是干擾？
“抖桿警告”和“空速+高度不一致顯示”。
這些是妖精變化之後（虛假迎角AOA信號導致的假信號）來迷惑師父（飛行員）的，飛機
本身並沒有其它更多故障。
怎麼排除干擾？來重溫一些最基本的、很可能在長期的自動化飛行中被弱化的技能。
從我們學習飛行的第一天起，我們就熟悉一個公式：
姿態+油門=性能
（Attitude+Power=Performance）
這個知識在航校裡被反復強調，在訓練中被反复練習，進入到我們的底層記憶裡，成為我
們飛行員的一個“基本技能”。
但是，這個基本技能在隨後漫長的自動化飛行中被不可避免地弱化了。過往失事的法航
AF447航班的A330飛機、韓亞OZ214航班的B777飛機、阿聯酋航空EK521航班的B777飛機
....，一再證明了這一點。
如果我們能夠熟悉我們自己機型在不同構型、不同飛行階段下的“姿態”和“油門”數據
，不僅能幫助我們迅速識別狀態不正常，也能幫助我們排除干擾。
保持或者設定需要的“姿態”和“油門”數據，飛機狀態就跑不到哪裡去。第一步穩住了
狀態，也就穩住了心態，為後續處置贏得時間和空間。
實際上，我們的空速不可靠檢查表記憶項目的基本邏輯也就是這個。
這個基本技能，同時也能幫助我們確定失速抖桿是否屬於虛假警告，如果屬於，我們大可
以在隨後通過人工斷開相應抖桿器的跳開關來消除這種鬧人的干擾。
奪回飛機控制權
獅航JT610和埃塞航ET302兩起事故的主要原因，是機組未能抗衡飛機自動施加的低頭力矩
，也就是說，機組失去了對飛機的控制權。
在波音的設計裡，給機組提供了不同的拿回控制權的方法：
1. 用駕駛桿上的人工電動配平電門施加反向配平可以第一時間阻止自動配平的異動，並
可以將安定面配平位置帶回到需要的位置；
2. 將安定面切斷電門放到切斷位（cutoff位），可以切斷飛機自動配平的工作，包括
MCAS功能；
3. 在飛行包線內，均可以使用人工配平輪調整安定面位置。
以上3點，在兩起事故中依然有效。
雖然沒有如果，但是我們依然要說，如果獅航JT610和衣航ET302兩起事故的機組能夠排
除干擾，並奪回飛機控制權，是有機會成功處置故障的。
這樣說，絕非為了指責機組（我們的態度開頭已經明確過，不再重複）。
我們這樣說，是希望給還在飛737的機組信心，這類故障確實很複雜，但我們可以搞定！
同時也是為大家提供一個處置思路和參考。
成功的案例
獅航JT610飛機在失事前的一個航班，是從鄧巴薩飛往雅加達的JT043航班。這個航班的機
組，遇到了兩起失事的機組遇到的類似故障，也就是：
1. 滾行時就出現了左右空速指示不一致並在離地後持續存在，離地後出現高度指示不一
致；
2. 離地時一側失速抖桿警告啟動，並持續到墜地；
機組最後成功處置了故障，在目的地安全落地。要注意，JT043航班的機組當時並不知曉
MCAS的存在。
我們回顧一下這個機組是怎麼處置的。
2018年10月28日（注：事故前一天），獅航的註冊號為PK-LQP的波音737-8 (MAX)飛機（
注：事故飛機）執飛登巴薩—雅加達的LNI043航班，機上共有2名飛行員、5名乘務員和
182名旅客。
飛行前檢查時，機長就AOA傳感器更換及相關測試工作與機務工程師進行了討論。機務工程
師告知機長，AOA傳感器已經更換且相關測試已完成。機長接受了機務工程師對相關故障
的解釋以及飛行及維修日誌上相關問題已經解決的記錄。
當地時間21:20（世界時14:20UTC），飛機起飛。起飛過程中，兩名飛行員均未發現任何
異常。起落架收上約2秒後，起飛形態警告出現，隨後消失。
DFDR記錄到飛機滾行抬輪時抖桿被啟動的信號（注：抖桿表示系統認為飛機有失速風險）
，該異常信號一直持續至飛機落地。在400英尺左右，機長注意到IAS DISAGREE（空速不
一致）告警。
機長保持15°爬升仰角和起飛推力設定，隨後機長讓副駕駛接管操縱，宣布“空速不可靠
檢查單記憶項目”，然後將兩部PFD（主飛行顯示）數據與備份儀表數據進行了比對，認
定左側PFD故障。機長切換至右側飛行指引（FD），這樣副駕駛一側顯示正常。
在解決上述問題時，機長指示副駕駛繼續加速並照常收襟翼。機長還指示副駕駛跟隨FD指
令飛行並按需重新對飛機進行配平。機長還注意到副駕駛一旦停止配平操縱，飛機自動進
行下俯（AND）配平。自動下俯（AND）配平發生後，副駕駛表示帶桿時桿很重，幾乎把持
不住。
14:25:46UTC，由於儀表故障機長向鄧巴薩離場管制員宣布緊急“PAN PAN”（注：表明“
緊急”）並申請保持一邊（注：跑道航向）。登巴薩離場管制員回複收到該信息並同意申
請。數秒後，登巴薩離場管制員詢問JT043機組是否希望返航，飛行員回复“稍等”。
14:28:28 UTC，機長將STAB TRIM（安定面配平）開關放到CUT OUT位。稍後重新將STAB
TRIM開關撥至NORMAL，但是幾乎同時，剛才的問題又出現了。機長再次將STAB TRIM開關
撥至CUT OUT位並繼續手動配平，直至飛機落地也未接通使用自動駕駛。
機組一共執行了3個非正常檢查單（NNC）——空速不可靠、高度不一致和安定面失控。
14:32:31UTC，JT043機組告知鄧巴薩離場管制員，問題已經解決，由於不具備RVSM能力，
申請高度29000英尺。登巴薩離場管制員稍後指令JT043爬升至28000英尺並聯繫望加錫區
管（ACC）。
該航班後續正常，15:56UTC飛機在雅加達落地。
我們看到，JT043機組
1. 通過執行空速不可靠檢查單，包括熟記項目中的設置規定的姿態和油門，排除了乾擾
，贏得了後續故障處置的時間和空間。
2. 迅速識別了安定面失控故障，按照檢查單要求，切斷安定面配平切斷電門、人工使用
安定面配平輪，拿回了飛機控制權。
對訓練的啟示
還是回到我們關注的問題——如果類似情況再次發生，我們的飛行員能否有效應對。
除了明白原理和處置原則，還需要通過有效的訓練讓每個機組獲得這樣的能力。
2018年10月29日獅航JT610事故發生，2018年11月7日波音發布技術通告，2018年11月8日
FAA發布緊急適航指令，2018年11月28調查組公佈初步調查報告。
相關文章
《JT610事故追蹤｜波音發布技術通告，指明事故關鍵原因》
《JT610事故追蹤｜FAA/EASA雙雙發布緊急適航指令》
《獅航737MAX事故｜初始調查報告出爐，以及解讀》
然而，4個多月後的2019年3月10日，衣航ET302再次在相似故障情況下失事。
我們可以指責FAA和波音改進措施緩慢，但是另一方面，這也說明了衣航在針對性訓練
方面存在的缺失。
以人為鑑，可以明得失。我們可以同樣問問我們的訓練幾個問題：
1. 我們的機組是否了解安定面配平失控（異動）的阻斷方法，並在訓練中進行了原理的
講解和明確？
A. 最迅速的阻斷方法——使用駕駛桿上的人工電動配平電門施加反向配平；
B. 解決安定面電動失控的一勞永逸的阻斷方法——切斷安定面配平切斷電門，斷開邏輯
電路。
C. 解決安定面機械故障失控的最後保底方法——用手/腳卡住配平輪。
2. 我們的機組是否了解安定面配平失控故障的緊迫性，並在訓練中加以強調？
我們看到，JT043航班機組處置成功的一個重要因素就是“及時地”識別了安定面失控故
障，並“及時地”切斷了安定面配平電門。
為什麼“及時地”這麼重要？我們來看兩段影片。
一段是持續9秒的低速配平。
△持續9秒的低速配平
一段是持續9秒的高速配平（也就是衣航ET302機組遇到的情況）。
△持續9秒的高速配平
看完這兩個影片，相信大部分737飛行員會同意，不論什麼樣的配平速度，連續9秒的配平
都是很不正常的。
高速配平情況下，持續9秒的配平輸入將導致約4個單位的安定面位置變化量，這會讓機組
操縱非常被動，進而擴大風險。這應該是波音將“安定面失控”故障列為需要機組使用“
記憶項目”快速進行處置的原因。
如果我們都同意一個觀點，那就是——我們需要告訴機組，安定面失控故障需要機組“及
時地”識別並處置。
那麼我們就需要告訴機組，多快算“及時地”呢？
提供一個思路：
一方面，一般來說飛機正常進行的安定面自動配平都不會持續超過5秒（經驗值，歡迎糾
正）。
另一方面，同樣被認為是需要使用“記憶項目”處置的緊急情況“座艙失壓”，機組氧氣
面罩的取出要求之一就是要求“氧氣面罩必須能讓機組在5秒內單手操作戴在頭上”。
我們是否可以把5秒當作“及時地”的標準，並為安定面失控故障的訓練設置這樣的訓練
目標？
3. 我們的機組是否了解人工操縱安定面配平配平輪的知識和技巧？
我們之前在文章《737MAX｜人工配平打不動？ 737發現新風險？你需要知道這些》分享過
FCTM裡的一個知識。
事實上，前面說的專家還曾分享過一個來自波音老教員的技巧——由於安定面配平輪的設
計，只使用一邊配平輪時，在某個角度可能會“使不上勁”。在一個飛行員操縱飛機的時
候，另一個飛行員可以通過同時操作兩側配平輪來提高操作效率。
—尾聲—
隨著調查報告和波音升級程序的公佈，MAX的這起風波已經進入下半場。
雖然包括FAA在內的各國民航監管機構的審查需要時間，但是我們還是相信我們的判斷，
這樣的升級措施會通過審查。
剩下的是公眾信心的安撫（公關），賠償遇難者家屬，以及和航空公司的討價還價了。
但是，正如我們之前文章裡說過的，這次問題反映出來的，實際是波音公司的管理問題。
如果波音把這次“危”當作“機”，認真聽取來自包括我們在內的用戶方的刺耳良言，相
信百年老店的底蘊還會支撐波音重鑄輝煌。如果沒有珍惜這次自省的機會，那麼結果就會
是另一個樣子。
最後也送給所有飛機製造商和航空公司一段話：
可靠的飛機+訓練有素的機組，才是飛行安全的最佳保證。
如果飛機設計上會出現能力90分以上的機組才能處置成功的故障，而實際駕駛飛機的機組
能力又不到90分，事故的機率如何，大家已經可以看到。
如果飛機設計上保證出現的故障只需要能力60分的機組就能處置，而實際駕駛飛機的機組
能力都有80分，這樣的安全狀態才是業界以及公眾可以接受的。
製造商和航空公司一起加油吧
用詞已盡量調整符合台灣用詞
波音的管理問題是肯定的
MCAS被大家質疑也是確定的
但如果不討論其他面向只討論波音MCAS設計跟波音管理問題
並無法真正解決問題
而e起飛的其他文章的確也提到了我前面質疑的問題
機組配置是否恰當 1417小時的機長配上207小時的副機長其經驗是否不足?
這些都是必須要被討論的 而不是提了就質疑是不是幫誰誰誰護航
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