Re: [新聞] 《壹號頭條》軍方認罪　馬公空難恐生國賠

看板Aviation作者Chiardy (精實‧強悍‧七三八)時間9年前 (2015/01/02 10:55)推噓40(40推 0噓 30→)

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※ 引述《popoallan ()》之銘言： : 《壹號頭條》軍方認罪　馬公空難恐生國賠 : 飛安會12月26日公布復興航空馬公空難事實資料報告，立即引發罹難者家屬質疑，指民航 : 局將失事責任推給2位死亡的機師，根本不負責任。本刊調查，澎湖地檢署取得高雄近場 : 塔台督導李俊賢與馬公機場空軍高勤官荊元武的通話紀錄，確認荊在約10分鐘的通話中， : 拒絕2架民航機從由北向南的02跑道儀降進場，導致一連串差錯、釀成空難，近日可能以 : 瀆職及過失致死罪嫌，起訴荊元武。協助調查的資深機師不禁控訴：「這是一起官僚殺人 : ，卻把責任推給機師的悲劇。」 : http://www.nextmag.com.tw/magazine/news/20141231/12478704 我不同意新聞的說法。規範就是規範，如果該機種買了15kts尾風，也跟進場台和塔台說了他有15kts的能力，結果還不被許可使用ILS 02，那是管制員的錯。飛機限制就是10kts，組員也沒宣告緊急狀況要求解除法規限制，那塔台依據常規不給尾風超限落地並沒有錯。否則如果軍方同意了ILS 02，結果飛機沒在跑道上煞住，衝出跑道發生意外，會不會又出現軍方未依規定的說法？（感謝版友說明ATR尾風限制。現在需要查明的是復興的ATR買的尾風限制是否有濕滑道面下尾風15kts，還有跑道分析數據是否也有標示濕滑道面尾風15kts的資料）這次失事的癥結就是MDA到了看不到跑道卻沒有重飛，甚至沒改平，沒有之一。至於其他的周邊因素，例如工時和休時是否合理，為什麼20跑道不裝ILS，天氣不佳的派遣原則，塔台對於天氣資訊的即時提供等等都是次要因素，但是也可以趁這個機會檢視一下，是否可以改進。當然以現在的飛行環境而言，很少會有單一錯誤導致重大飛安意外事件，都是許多的小危害逐漸累積，或是幾個錯誤沒有糾正而演變到最後一發不可收拾。天氣和時間壓力，公司文化，和上述的幾項周邊因素就是危害，但是如果兩位飛行員可以在最後一刻MDA到了沒看到跑道就重飛或是至少平飛， error chain就會被打斷，後面的事可能都不會發生。不論是這個事件，或是前幾天的印尼亞航事件，很多人（甚至包含航空界不是飛行員的人員）都會質疑，明明書上或是法規或是程序寫得那麼清楚，為什麼你們受過專業訓練又領高薪的飛行員卻還是會違規或是做錯？我還是要強調，我們現在是一堆人在舒適的環境下，吹著冷氣喝著咖啡，手邊一堆法規文件，慢慢的在細細檢視兩位飛行員和航管的錯誤。但是當下他們是在惡劣天候，只有一兩個人孤立無援下，必須在極大壓力和極短時間內，這樣的氛圍之中下達重大決策，沒有處在當下是很難真實感受到那種壓力。（就像大家都說搶救雷恩大兵的片頭搶灘很真實，但是別忘了電影院的你吹著冷氣坐的舒服，搞不好還在吃喝，你沒有喝到海水，沒有一身濕黏和沙子和裝備，沒有聞到血腥味和煙硝味，沒有背後的景象，沒有生命的威脅和軍法的規範，離真實實在還太遙遠了）簡單的例子，開車騎車趕上下班，在接近馬路口時燈號變成了黃燈，你是猛加速衝過去還是急煞車停下來？今天是凌晨，和深夜，或是上下班車多時段，或是晴空萬里，亦或是下雨天對你的決定有沒有影響？一翻兩瞪眼的狀況其實都很好下決心，繼續或是重來顯而易見。（可惜這次的事件兩位沒有在一翻兩瞪眼的狀況下下達及時正確的決心）可是飛行員經常面對的環境和考量遠比這個複雜，做出來的決定影響更大。進場到了最低高度，結果只能在雨刷刷過去的那一瞬間看到跑道，其他時候都是模糊的跑道邊燈和進場燈光影，你是重飛還是繼續落地？再想遠一點，重飛鈕一按下去，輕則再多燒幾萬塊的油錢，耽誤點時間，而且可能還得再面對一次同樣的狀況（搞不好更糟），重則油燒到了規範必需要要轉降，後續還要延伸出更多的複雜問題。但是繼續進場的話，我又能不能保證可以平安的落地？只能說決定通常只有好與不是那麼好的區別，很少有絕對的對錯。但前提是必須堅守安全的底線，有些東西是不能有模糊空間的。不論你多累，壓力多大，狀況多惡劣，這些底線，也就是安全，還是必需要堅持住。 -- 我知道我終將面對自己的命運就在天上的雲朵之間我和我不憎恨的人們作戰我卻護衛著我不愛的那些人沒有法律，沒有責任不為群眾，不為歡呼只有一抹寂寞微小的力量推動著我將我帶上天際我在心中衡量這一切過去的時光充滿了虛擲的記憶未來的歲月似乎也僅存著茫然的氣息 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 211.22.103.223 ※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1420167307.A.3C3.html

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越多的裝備可以提升組員對外在環境的認知和警覺，多一分安全保障，所以像種花的738因為常在山區機場操作，又常飛非精確進場，就加裝了VSD系統，（但是不是強制使用）可以在顯示飛機垂直操作路徑，和FMC算出的路徑，及地障，對於五邊的操作有很大的幫助。可是這個功能要吃掉ND一半的顯示，壓縮剩餘的畫面資訊，造成很多人不太願意使用這個功能。汽車或機車的ABS/ESP/氣囊/偏移和碰撞警示/撞擊測試成績等等，也是類似的觀念。沒錯正確的安全駕駛觀念最重要，但是這些主被動甚至先進警告裝備，可以提升駕駛的狀況警覺能力，出現狀況時也多一分避讓的操作餘裕，意外發生也多一分保障能力。不過新系統有時候過度聰明，像是我們新飛機的雷達，自動掃描功能會自動判斷天氣是否有危害，顯示出來。但是常常也把不會有影響的天氣（例如太低的雲）也顯示出來，造成飛行員許多無謂的天氣避讓。等飛近了，或是有時候配合目視判斷，才知道原來剛剛白躲了。可是我也有鐵齒不相信雷達，然後飛近了開始受到影響，才覺得雷達判斷比較正確，趕緊申請避讓。所以先進的裝備也要仰賴訓練來熟悉正確使用，和組員願意去使用，當然還有最重要的，確實遵守規範。 ※ 編輯: Chiardy (211.22.103.223), 01/02/2015 13:01:29

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