Re: [醫療] 女性荷爾蒙與抗雄激素有健保給付嗎？
※ 引述《frey@kkcity.com.tw (追憶似水年華)》之銘言：
: 唬爛的人是你。
: 健保有所謂的抽審規定，例如每五十份病歷抽審一份，不符合適應症所開立的藥物
: 一旦被抽查核刪，便回推抽審比例放大扣款，此例放大比例便是五十倍。
: 你所謂的最貴一顆不過五六十，醫院被核刪開出每一顆就是2500-3000元。
: 不懂就不要裝懂了。
所以我又去仔細查了、問了，希望這次您能滿意。不過還是希望下面這些是由您這
位專家發出來，而不是由我這無知之人冒著誤導大家的風險顫抖著打出來。
TS的HRT藥品到底給不給付？照法規來看，「基本上」是不給付的：
(981130)全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 第15條 (節錄)
保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查
有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：
十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。
TS當然不在所用藥物的適應症上。健保局網站上很快就能查到健保用藥的資料：
http://www.nhi.gov.tw/inquire/query1.asp?menu=1&menu_id=8&WD_ID=42
但是相對的，這些規定也不完全是死規定，醫師還有申覆空間：
(981130)全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 第31條 (節錄)
保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六
十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。
以給付規定( http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspmenu=1&menu_id=8&
webdata_id=2919&WD_ID=532 ) (以上括號內請自行連接貼上) 來看，通則的規範中
雖然有包含荷爾蒙的規範，而附表3-B中也確實沒有包涵GID：
六、維生素、荷爾蒙及白蛋白製劑等類藥品之使用，門診以附表 三-A 及 三-B 所
列醫治病症，住院以特殊病症或施行大手術後必頇積極治療者為原則，凡作一般營
養補給者，不予給付。
附表三-Ｂ 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症
女性荷爾蒙：
閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮機能性出血、停經後荷爾蒙之補充、腦下垂
體疾病引貣之無經症、有症狀之更年期症候群
黃體荷爾蒙：
流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌、子宮內膜異位、停經後婦女
男性荷爾蒙：
乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧血、血小板低下症、腦下垂體功能不足
但是這邊也是「原則」，而且主要的排除對象也是「一般營養補給」，要說GID「明
文列出不給付」，也沒有。至於第五章中關於各式荷爾蒙藥物的規範，也都是較貴
的藥物。TS所用的錠劑基本上是一般用藥，沒有特殊規範。
醫療中所使用的藥物，一定有可能不在藥物原先設定的適應症上。這時候難道要醫
師不可以有裁量權嗎？而且健保用藥的適應症往往寫得簡略。就像TS常有的骨質狀
況，最常見的做法是補充維他命D，但是這些藥物的適應症也沒有寫出「骨質疏鬆」
啊。http://203.65.100.151/DO8180T.asp?Type=Lic&LicId=01040864 難道這種時
候醫師只能開出骨質疏鬆的藥物，而不先嘗試藉由補充營養讓人體自然恢復的可能
性嗎？
而且醫療專業人員會看不出「適應症外」用藥的合理性嗎？健保局審查真的有可能
完全照字面審查累死自己嗎？
綜合以上，TS的HRT要健保給付不是不可能。而且目前已經確定有些醫師已經開了很
久有健保的HRT，所以顯然健保是「會給付」的，只是醫師可能需要向健保局申覆用
理由。所以張慶忠那邊的狀況應該只有三種可能：
1.張慶忠根本沒想到給付的可能性
2.TS的HRT已經是合理用藥，根本不需要申覆
-> 扣除1.的狀況，就是張慶忠唬爛
3.需要申覆，但是劉妙真申覆過了，所以之後全部引用一樣的例子
-> 扣除1.的狀況，就是張慶忠不想寫申覆
而我不覺得他會「根本沒有想到這個可能性」，醫生應該對健保系統有足夠的理解
，知道在合理範圍內開藥是會過的。如果一個醫生連這層為求診者的考量都沒有，
只以最狹窄的定義遵守健保規定藉以自保，那我想他也可以說是醫師失格了。何況
這又不是「醫療疏失被告到死」這種等級的風險？
無論如何，他的說法顯然都很有問題。我只希望他不要是真的唬爛，雖然其他狀況
也醫師失格了啦。
附帶順手查到的法規：
(981216)全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第12條
本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料
或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。
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◆ From: 111.240.210.71
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