[問題] 如何學習寫病歷

看板medstudent作者 (冠)時間5年前 (2018/10/14 11:36), 編輯推噓32(32推 0噓 29→)
留言61則, 27人參與, 5年前最新討論串1/2 (看更多)
如題 小的我才剛進入clerk的階段 最大的障礙就是寫病歷 admission note progress note 我都不太會寫 第一個禮拜完全是學長說一句我打一句 要如何才能寫一個合格的病歷啊 求解QQ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.230.68.229 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1539488161.A.FE2.html
推
10/14 11:39, 5年前 , 1F
一星期念一篇NEJM的case討論, 很快常用寫法就熟了
10/14 11:39, 1F
推
10/14 11:42, 5年前 , 2F
推NEJM case
10/14 11:42, 2F
推
10/14 11:53, 5年前 , 3F
np都會寫了 有什麼難的
10/14 11:53, 3F
推
10/14 12:03, 5年前 , 4F
你到這科就看看各病人的病歷 看個十篇你自己就一定
10/14 12:03, 4F
→
10/14 12:03, 5年前 , 5F
寫得出來了 考上醫學系不可能沒這種能力
10/14 12:03, 5F
推
10/14 12:14, 5年前 , 6F
等你老了就沒有人會嫌你的病歷了
10/14 12:14, 6F
推
10/14 12:20, 5年前 , 7F
一樓建議不錯，又可順便學習
10/14 12:20, 7F
推
10/14 12:21, 5年前 , 8F
等你值班接十床又不能丟給當科打的時候就不那麼在意
10/14 12:21, 8F
→
10/14 12:21, 5年前 , 9F
了
10/14 12:21, 9F
推
10/14 12:33, 5年前 , 10F
記得clerk快結束時，已經學會 不看病人也能打出住院
10/14 12:33, 10F
→
10/14 12:33, 5年前 , 11F
病歷。
10/14 12:33, 11F
推
10/14 12:53, 5年前 , 12F
你要先了解疾病才有辦法寫出合理的病歷
10/14 12:53, 12F
推
10/14 13:06, 5年前 , 13F
本人任職某地區醫院 病歷都是外文系大學生寫的… VS
10/14 13:06, 13F
→
10/14 13:06, 5年前 , 14F
只負責看 然後修改
10/14 13:06, 14F
推
10/14 13:08, 5年前 , 15F
VS會教 Present illness, PE, Lab 等怎麼寫
10/14 13:08, 15F
→
10/14 13:09, 5年前 , 16F
看主訴然後Lab data就能寫= =
10/14 13:09, 16F
推
10/14 13:11, 5年前 , 17F
有碰過認真clerk值班兵荒馬亂時抓著我問怎麼寫病歷.
10/14 13:11, 17F
→
10/14 13:11, 5年前 , 18F
.. 只能投予抱歉的眼神QQ
10/14 13:11, 18F
推
10/14 13:12, 5年前 , 19F
到中國醫接受clerk訓練
10/14 13:12, 19F
推
10/14 13:14, 5年前 , 20F
是說厭世狀態下，亂七八糟的急診病歷+急診護記，大
10/14 13:14, 20F
→
10/14 13:14, 5年前 , 21F
概就能拼出admission note... 只是亂寫被老師gank又
10/14 13:14, 21F
→
10/14 13:14, 5年前 , 22F
是另一回事惹
10/14 13:14, 22F
推
10/14 13:17, 5年前 , 23F
第一段描述病人背景 過去病史
10/14 13:17, 23F
推
10/14 13:24, 5年前 , 24F
中國醫clerk訓練最扎實 配有公務機 學長會摳接胚
10/14 13:24, 24F
推
10/14 13:25, 5年前 , 25F
等到你值班一晚要接13床new patients時就知道要怎
10/14 13:25, 25F
→
10/14 13:25, 5年前 , 26F
麼10分鐘解決一床admission note了
10/14 13:25, 26F
推
10/14 13:29, 5年前 , 27F
到貴院兒科一週就會了
10/14 13:29, 27F
推
10/14 13:30, 5年前 , 28F
病歷先看Vs 10個Vs20種他滿意的寫法
10/14 13:30, 28F
推
10/14 13:31, 5年前 , 29F
有人主張CC不能用for多久只能用since 有人剛好相反
10/14 13:31, 29F
→
10/14 13:31, 5年前 , 30F
不合他們意見就被罵到臭頭
10/14 13:31, 30F
→
10/14 13:32, 5年前 , 31F
也有人認為present illness不能提到過去病史
10/14 13:32, 31F
→
10/14 13:32, 5年前 , 32F
最靠北的是出生地寫台灣跟你靠北應該要寫中華民國
10/14 13:32, 32F
推
10/14 13:40, 5年前 , 33F
第二段講一下病人這次主訴的時間點之前 有關的症狀
10/14 13:40, 33F
→
10/14 13:40, 5年前 , 34F
第三段講一下 這個病人這次的故事
10/14 13:40, 34F
推
10/14 13:40, 5年前 , 35F
樓上滿腹辛酸淚啊
10/14 13:40, 35F
→
10/14 13:41, 5年前 , 36F
發生何事 所以來我們醫院急診還是門診 當時發現啥
10/14 13:41, 36F
→
10/14 13:42, 5年前 , 37F
第四段可以寫 病人主要症狀 加重緩解因子 否認哪些
10/14 13:42, 37F
→
10/14 13:43, 5年前 , 38F
第五段可以寫 門急診做了啥處置 檢查發現啥
10/14 13:43, 38F
→
10/14 13:43, 5年前 , 39F
第六段就寫 你下的Impression 所以收近來住院
10/14 13:43, 39F
推
10/14 13:47, 5年前 , 40F
至於各個VS的偏好 只能說 在老外眼裡 都一樣詭異
10/14 13:47, 40F
→
10/14 13:47, 5年前 , 41F
然而某些大老卻樂在其中 堅持己見
10/14 13:47, 41F
推
10/14 13:50, 5年前 , 42F
有時間就多問病人，多挖出一些線索出來
10/14 13:50, 42F
→
10/14 13:51, 5年前 , 43F
甚至病人躺在刀房，等待麻醉時也可以問～
10/14 13:51, 43F
推
10/14 13:54, 5年前 , 44F
PROGRESS 就是SOAP
10/14 13:54, 44F
→
10/14 13:54, 5年前 , 45F
S 就病人or家屬跟你反應病人主觀哪些不舒服或異常
10/14 13:54, 45F
→
10/14 13:56, 5年前 , 46F
O 就醫師的觀察 包括NE.PE等 當然可塞每天檢查報告
10/14 13:56, 46F
→
10/14 13:56, 5年前 , 47F
A+P 就是 你對他今天的疾病進程所下的判斷
10/14 13:56, 47F
→
10/14 13:57, 5年前 , 48F
懷疑跟哪些有關係 目前考慮跟哪些有關 要排除哪些
10/14 13:57, 48F
→
10/14 13:58, 5年前 , 49F
然後下面貼個 哪些日期做的檢查異常發現
10/14 13:58, 49F
→
10/14 13:59, 5年前 , 50F
再來就你對病人的症狀分析 以及你做的處置for what
10/14 13:59, 50F
→
10/14 14:00, 5年前 , 51F
參考別人的
10/14 14:00, 51F
→
10/14 14:01, 5年前 , 52F
最後就是你要排哪些檢查 還有衛教包括紀錄機車家屬
10/14 14:01, 52F
→
10/14 14:02, 5年前 , 53F
家屬拒絕哪些事項都要記錄進去
10/14 14:02, 53F
推
10/14 15:12, 5年前 , 54F
每天都主動要求寫一本，學長姐會很愛你
10/14 15:12, 54F
推
10/14 17:16, 5年前 , 55F
NEJM 每週一篇病例 很好學的 貌似是週三還是週四出
10/14 17:16, 55F
→
10/14 17:16, 5年前 , 56F
？
10/14 17:16, 56F
推
10/14 22:06, 5年前 , 57F
Intern去內科過一個月後自然就會了
10/14 22:06, 57F
推
10/15 09:01, 5年前 , 58F
合記有出一本「英文病歷的正確寫法」，寫的不錯
10/15 09:01, 58F
推
10/16 12:49, 5年前 , 59F
出國
10/16 12:49, 59F
推
10/16 16:20, 5年前 , 60F
先看其他人的
10/16 16:20, 60F
推
11/09 10:31, 5年前 , 61F
學弟跟你說，絕對不要像學長我翻譯護理紀錄
11/09 10:31, 61F
‣ 更多 ccps970915 的文章
文章代碼(AID): #1RmhcX_Y (medstudent)
‣ 更多 ccps970915 的文章
文章代碼(AID): #1RmhcX_Y (medstudent)