[感想] 剛畢業的醫學生真的會過於神經質嗎

看板medstudent作者 (這是殺洨)時間9年前 (2015/02/06 23:06), 9年前編輯推噓21(21推 0噓 45→)
留言66則, 19人參與, 最新討論串1/1
各位醫師好，小弟是剛畢業的弱弱醫官.....knowledge什麼的 不敢拿出來說嘴，希望大家不要鞭太大力或噓小力點....以下討論一個case..... 我用字盡量用民眾版的最真實形容 20歲左右女性，在早上聽到升旗典禮時站起，結束後把頭轉過來的過程中突然倒下來 目擊者表示意識清醒，沒有抽筋或眼神上吊， 病人於送來後一開始陳述不太清楚發生的事，片刻後本人主訴看到了白白的一片就倒下 ，接下來不清楚發生什麼(一段時間後表示有聽到很多聲音) 從昨天開始有拉肚子 和肚痛，但昨晚晚餐有吃。拉肚子頻率約一日3~4次不成形便。 曾經有過一次同樣的經驗，但是「忘記了」當時哪裡不舒服，只知道那一晚有吐，旁 邊士官說她那天有重感冒 sBp 108 pulse 81, no fever,sugar 87 AC 全身muscle power 2分，DTR increase,+++，身體評估有輕微脫水，補了LR 1000ml 和vit B，約1~1.5小時後distal muscle (手指抓握)MP才回到3分，但其他還是2分 但右腳開始convulsion NE有horizontal nystagmus(但不確定是否為眼外肌過於無力的偽陽性)，其餘一時 能想到的都做了，PE也沒有特別finding 當下的impression是: 1.mild dehydration & hypotension -->但覺得不至於這麼acute，且病人像syncope 表現，應要在站起來或姿勢改變等時候表現，且無法說服之後這麼長時間的無力及 lethargy等，倒下來這麼久MP應該要回來 2.syncope, by vasovagal reflex caused by abdominal pain --->為syncope最常見原因，夠acute，但我無法說服自己之後長時間的lethargy可以 完美解釋，也沒有久站，但是有痛的話能構成倒下去的要素 3.syncope by cardiac cause(tachy, brachy, arrythmia, structural......) -->沒有EKG沒有echo的精實國軍，PE上只顯示dehydration, pulse補水前後皆81左右 沒有上下左右BP不同啦JVE啦distent HS這種一看就知道完了的狀況 4.syncope by orthostatic hypotension-->懷疑理由同上, Hx上我也有疑慮 5.other cause如seizure-->seizure表現起碼快40種，的確可以短暫幾秒的表現，可以 atony seizure，看起來沒有抽筋，舌頭沒有咬到，但之後的lethargy和剛送來的時候 回答不清的樣子讓我有疑慮，至於約1小時後的右腿convulsion 還不敢說會不會有關 於是我轉診她，想說接下來請醫院來評估好了 再來就是我po文的原因了 轉診的醫院什麼也沒做 她去看了神經內科和GI，他們說輕微脫水和胃炎，年輕女性血壓低會倒下算正常， 回去休息和吃胃藥 讓我覺得是我想太多嗎？syncope的鑑別診斷就這樣？EKG，electrolytes，或是其 他檢查都免？ 國軍士官們不懂覺得她就是身體虛而已我可以理解，「身體虛」可以解釋一切疾病 但我就有點小自我懷疑了？是我的訓練有問題嗎？還是我太過神經敏感過於解讀？ 有沒有大大覺得其中必有鬼的？還是又是一個台灣美好的一天？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.170.187.90 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1423235177.A.A3F.html
推
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Defensive medicine的話，EKG跟electrolytes當然是必備的，
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要給病人切Brain CT/MRI，做EEG也都可以說出一番道理，甚至
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推
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Tilting table啦，Holter啦，Cardiac echo啦，都可以啊。
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反正保護自己，後送總是沒錯的。至於後面的人要怎麼做，誰決
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定誰負責嘍。
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光看PE和history感覺上跟electrolyte有關
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但是還是要先排除會死人的那幾種吧?
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推
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手上甚麼工具都沒有，後送就對了。那些亂叫的士官也沒
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辦法幫你扛責任。
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推
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不過問題是這個case之後又會重新回到你cover的範圍吧...如果
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真的是炸彈，那你可能要多拜拜...
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推
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有問題就再後送 在來後送醫院應該就不敢不當一回事了吧
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推
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保護自己為上 有些場景需要時間變化 後面的做法代表當時他
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們的想法 但是不代表你的想法有什麼問題 就是病房常常在講
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這個病 急診也看不出來 打馬後砲人人會
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但是沒看過鬼 不知道鬼的厲害
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推
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同梯的你好 小弟剛到單位時士官長(TP)就說 只要你
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覺得有問題就送 後面是不是肉包也不用管那麼多
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重點是有做到自己該做的 紀錄寫清楚
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我現在在想的，是為什麼醫院會什麼都沒做呢？是否我的
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想法太過醫學中心邏輯？醫院vs為何敢直接讓她離開？我
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還蠻想知道病人最後的答案的...是我掉進了什麼判斷上
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的陷阱嗎
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題外話你這個算"轉診"吧？小弟單位士官長說他是用
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救護車喔伊喔伊到急診後被說大驚小怪
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我剛開始也會有事沒事就想送人去急診
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後來累積一點經驗就發現有些狀況蠻常見的就不是那麼
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需要直接送 我是覺得醫院VS可能也是類似想法
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不過我通常都至少會開個轉診單自保啦...
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是轉診啦～～～只是覺得應該要do something,門診都能只
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開胃藥叫她回家了....
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開轉診也是希望能知道答案（轉診單有回聯要交）
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推
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前半部：後送就對了，人生沒必要葬送在這種地方。
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後半部：我想這就是所謂center和local的差別？
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同意，之前一個pleuritc pain& substernal chest pain(像被石頭壓著的)，我覺得 是pneumonia的，一開始轉診到LMD是懷疑bronchopneumonia，但第二天回來之後發燒 又頭痛，轉到center就做了lumbar puncture了 lol -->最終imp為超嚴重感冒
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不過其實回聯回收率極差...正在想辦法克服中
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不過以前雖然常被我後送的腹痛都被說是AGE，但
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還是抓到一個Appen，一個PID
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也有發生過我覺得只是被軍中蚊子咬變成Cellulitis，
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但後送醫院反而擔心是scrub typhus的狀況@@
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我都直接打電話問他們轉診結果呵呵，急著想知道檢查結
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果～～我也遇到有pud hx的黑便三天冒冷汗腹痛，轉診後
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說age也不排回診的
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推
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當醫官的唯一impression就是後送轉診 其他不要想太多
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你是轉診到軍醫院還是?
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Convulsive syncope
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同感，但不確定是否可以r/o seizure，才建議她可以看一下神內門診，結果被打臉了
推
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當兵的話，當然是後送，誰要留這種在手上
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推
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這種case送長庚也是一樣 隨便就放回來了
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真的嗎？應該至少基本的抽血EKG不會漏吧？EEG或CT我就不確定了
推
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1.後送絕對是對的 2.本case跑Altered cons 流程就對了
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謝謝大家的建議，轉診是必然的，我可不想葬送我的人生在這種地方咧! 只是雖然知道要轉診，但心裡菜醫師的魂還是不甘於這case的答案真的就dehydration 這麼簡單嗎？可以解釋她所有的結果嗎？即使是electrolytes，對於一個能吃能動的人 會有這麼acute表現嗎？ 這些結果會是個「輕微胃炎」就全部match的？ ※ 編輯: itsasemen (1.170.187.45), 02/07/2015 21:30:12
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老實說 你是醫師 當初幹嘛進去當醫官......
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看看你同學 應該不少有規劃的 都免役了吧
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可能是國醫的軍軍學長吧
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推
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全套survey ct也可以做了
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是否benign convulsion with mild AGE
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推
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可以繼續追蹤病人後續門診紀錄
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推
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轉頭時壓到carotid bulb引發reflex? ...(逃)
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不過一般良性syncope醒來應該不會lethargy,要嘛syncope太
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久導致brain快要injury? 要嘛根本是seizure...
02/08 10:03, 57F
推
02/08 12:46, , 58F
抽血.EKG.X光下去也都沒事 就幾乎都是vasovagal
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禮拜一早上特別多 還有感冒發燒暈倒的 收假症候群啦XD
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02/08 12:50, , 60F
我轉回三總神內開的檢查還比長庚阿莎力多了
02/08 12:50, 60F
推
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Orthostasis+vasovagal就幾乎解釋全部了,沒進一步檢查
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02/08 14:56, , 62F
更詳細就不得而知
02/08 14:56, 62F
推
02/08 18:04, , 63F
說不定muscle power是假的
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推
02/08 18:06, , 64F
女士官兵裝死真的不少
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推
02/08 18:10, , 65F
我覺得也未必是神經質，有時候老師會說病人"看起來"就不
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02/08 18:10, , 66F
像某某病，也許真的是經驗的差距
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