[感想] 一點小建議

看板medstudent作者dasein79 (白蓮教教主)時間14年前 (2010/05/16 23:08)推噓18(18推 0噓 1→)

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包括自己，在醫學生時代，都搞不懂自己走精神科要的是什麼。我解釋一下吧！精神醫學是醫學的一支，具有醫學的完全色彩，是以直接應用與間接應用為目的的（就算基礎醫學，目的也在於最後最後能對臨床有意義）臨床醫學的發展常以診斷為基礎。但是診斷有三個階段： 1. 病因學診斷：理解造成疾病的原因 2. 病理學診斷：發現該病的共同病理 3. 症狀學診斷：只知道一群症狀經常共同出現，為治療與研究之用，而姑且放在一起。用 Huntington's disease 為例。 Huntington 在當年注意到：有一群舞蹈症患者具有一些很特別的地方， 1. 好發於 35~44 y/o 2. 以舞蹈症表現（至於哪些怪異肢體動作叫做舞蹈症，是基礎醫學家的貢獻） 3. 同時出現：認知能力減退，如記憶力、判斷力及智能減退 4. 各式各樣的精神方面症狀：如人格上的變化、憂慮、易怒等 5. 有明顯家族遺傳傾向他將之聚集在一起，成立診斷，此時，這診斷位階是(3) 症狀學診斷。由於診斷名稱出現，醫學資源（人力財力研究）開始湧入，知識開始堆積。又發現有更多特性，諸如： 1. 本症也可發現於 20 幾歲，原則上，越早發病，預後越差 2. 若將嚴重度平準化（這是經濟學用詞，我不知道醫學上這要怎麼講），本症遵守孟德爾遺傳顯性遺傳多基因遺傳由於發現越多，吸引而來的研究者就越多了。隨著病理學進展，本症患者共同出現基底核等部位的神經元提早死亡（診斷位階正從 3 -> 2）最後透過電泳，發現本症與「第四對染色體內Huntingtin基因的CAG三核苷酸重複序列異常擴張，導致基因產物異常」有一對一正相關。診斷位階正式提升到第二階。現在這個疾病仍繼續朝第一階診斷邁進，也是神經學重要的研究領域之一。通常，要能提高到第一階診斷的，什麼病最多？寄生蟲，再來當然是細菌囉。大多數的疾病應該已經提升到第二階的診斷。就像癌症，應該沒有透過「症狀」就可以確立診斷的癌症（這裡是用「確立」喔）但最難的疾病在人類大腦。現在已知的是，人腦是二進位的並行處理系統。系統處理時脈不超過 500 Hz。顯然，人腦使用的演算法，跟電腦已知的都不一樣，不然，我在打字的電腦超純量、多通道、有分支預測，每秒運作超過 35億次機械週期（3500000000 Hz），但在模糊比對與思考上，卻不及人腦。大量人力物力資源投入，卻沒什麼進展，大多數言論都是假說階段。能成為學說，甚至定律的，幾乎付之闕如。就像人腦細胞數量不足以解釋人腦的記憶力，就有假說是「記憶存在於神經元之間的突觸」，通常Discovery 或精神科老師也會這樣講，但其實講話的人內心都很心虛，因為這要怎麼解釋所謂「同步化」問題？「同步化」是我在自修的地方，我在台大時還沒被教到。一群為數驚人的鉅量平行運算單元，彼此之間要怎麼同步化？光用那個突觸記憶的老調牙假說，以系統時脈不超過 500 Hz的神經（系統時脈為何不能超過 500 Hz，那是神經科學的知識，我當然知道原因，但是就不要再多講了，會離題），我們要完成一個記憶圖像「動畫檔」的提取，為什麼沒有 lag ？而且既然這麼多處理單元，同一個像素的顏色值要怎麼在這麼短的時間內由這麼鉅量的處理單元共同決定？總之，醫學在人腦疾病上撞壁，而且撞很多年了，也撞掉很多錢。相對的，也撞出很多光靠假說就可以變成的權威，以及成為非常適合量產的學術論文，是個醫學教職的量產工廠。記得嗎？醫學是應用為導向。所以，神經精神醫學是不會排斥引用各種科學的。被神經精神醫學引用過的，先後有心理學、行為科學、生物化學、電腦相關的學問。但是，很顯然的，引用哪一個學問的人，就會偏向於使用哪一種學問解釋。這們學問必須解釋的，就是從「物質」－＞「心理現象」。這產生了神經科學與精神醫學的分家。舉個例，神經膜電位異常升高，導致異常放電，電訊向四面八方擴散，又連續產生越來越多神經元 firing，這樣的現象存在於癲癇，這變成神經科的研究與治療領域。相對的， deju vu -> 有相當多的人報告過這種經驗（來到一個理性上知道是全新的地方，但是感覺就是自己來過這裡）。 autoscopy -> 當事人報告一種很奇怪的經驗（自己宛若漂浮或走出去，然後從高空或外面看著自己）。這些都是屬於現象的問題。你不能一句話說：瘋了，來解釋。你必須說：這位是怎麼瘋法的，那位的瘋跟這位的瘋有什麼不一樣？精神科先界定現象，從此開挖，而神經科從另一端開挖，中間這座山，就是大腦。 -----因為我是精神科，我當然只能講我這端開挖的現狀為了避免陷於各說各話，精神醫學採取了一個「現象學取向」的研究平台－－當一個現象被recognized時，研究者必須保持中立，就只按照他所聽所看所知的現象來描述，不得加以解釋。這現象的不同研究者，才能彼此討論。不然芙羅伊德的信徒也許會說：因為XXX，所以XXX，最後，你老爸的命根子是造成你今天看到自己在窗外跟天使說話的結果。引用神經傳導物質的生化學取向者會說：幹！聽你放屁，那明明是多巴胺接受器過度敏感的結果。所以，「現象學平台」由症狀學家、精神病理學家負責維護，他們在維護一個基本的溝通語言。向生物化學取經的，就走向神經傳導物質的假說，他們可能偏向使用藥物，但是他們必須會使用上述這平台。向心理學取經的，就會走向時下三百多種心理治療的假說，他們可能使用談話、音樂、暗示、繪畫、講故事、制約等方式來治療，但他們也得學會使用上述平台。 ---我三十歲以後，主要走向後者，所以下面心理治療部份會比較細，但藥物學應該不會太差，不過也不會太好，大概就只有精神科專科醫師的水平。畢竟精神科專科醫師不能不懂前者。（有沒有人想到為什麼我說是三十歲？如果有，你很棒！精神科就是需要這敏感度－－從文字言語中，發現問題。如果你會想到，我沒當兵，此外，我小學早讀之類的，那更棒。不過我不是很聰明，我沒能力跳級。）在神經傳導物質假說這一派的，我懂得很少，大概就只有：抗憂鬱劑主要是以 Norepinephrine & Serotonin為主，但是多數非精神科醫師的認知（N & S的功能低下才造成憂鬱）其實不是的。 Serotonin大致跟憂鬱治療有關的是 5-HT1a, 5-HT2 5-HT2被誘發時，會產生惡心、焦慮等症狀，主要是副作用的來源。 5-HT1除了 5-HT1d主要緩解偏頭痛外，都跟抗憂鬱有關。但其實，抗憂鬱的效用產生於 5-HT1 ~ 5-HT9 接受器的 down-regulation。所以抗憂鬱劑就是要提高突觸的 serotonin ，這時，病人因為 5-HT2被激發而負作用一大堆，所以就是「剛吃的時候很痛苦，會有噁心嘔吐焦慮等症狀」的主因之一。也是病人對抗憂鬱劑poor compliance的主因。但是到了三週後，差不多節後神經的 serotonin receptor都已經大量減少了，抗憂鬱效果會開始出現。傳統抗憂鬱劑 TCA 有太強的anti-cholinergic，有心毒性；有太強的anti-histamine 1效果，吃了會嗜睡。結果實務上就會發生，病人睡到不行，或者因為睡到迷迷糊糊，重複吃了很多次藥，心臟掛掉而死；或者病人正好想死（他憂鬱啊），乾脆一口氣吃光去死。所以一直找替代品。 SSRI家族都高度針對serotonin，上面的問題少掉很多，所以快速取代 TCA 記得 5-HT2是副作用來源嗎？如果先用無效的antagonist把它蓋住，如何？好主意，所以這就是 SARI家族的來源，這家族人比較少。憂鬱跟Norepinephrine也有關，那一起來如何？恩，SNRI家族出現了。藥物大概就是這樣在玩啦，當然劍宗看我這氣宗的，會笑掉大牙。接下來，回來看氣宗。心理治療大約分現代主義與後現代主義。每個搞這個的，大概都要懂現代主義九大門派。但我是走向後現代主義的。其中，我個人又偏向人格領域。每個取向都理論都不一樣。解釋完，我一本教科書也寫完了。這樣吧！我用一支彎曲的紅玫瑰比喻好了。精神動力學派的（就是那個喜歡拿命根子解釋萬物的大師的信徒），他們看到紅玫瑰彎曲，會開始研究他哪裡出問題，為什麼彎曲？行為主義的呢？他們會認為，直接哪一根直竹竿，把玫瑰花綁直了，就好了嘛人本主義的，會認為一定是玫瑰花在漲的時候，被石塊擋到，我們把障礙物搬開，花自然會長直。認知行為主義的（台灣這學派最熱，其次是命根子學派），會認為玫瑰花自己因為誤解，所以才長不直，去除她的錯誤認知，他就會知道自己可以長直了。以下開始進入後現代。理由之一跟反精神醫學運動有關，但那是題外話。重點是，有些玫瑰花很委屈的說：「不要怪我有錯誤認知，長不直，我真的試了，可是就是辦不到啊，就像有人陽萎，但是他怎麼改變認知，命根子還是無法勃起啊。而且，我小時候很幸福，沒有石塊壓到我的頭，不要逼我找出我被什麼問題困擾，我除了找不到困擾我問題這個困擾以外，就剩下我是歪脖子紅玫瑰這個問題；拜託你們，不要拿竹竿把我綁直，不然我下次不來看你了，至於精神動力學派的那個大鬍子，不要說這跟我的命根子有關，我沒有命根子，你不要牽拖那是因為我看到我老爸有命根子，我是種子發芽的，我哪知誰是我老爸？」為了解決上面這些玫瑰花的苦惱，後現代主義接棒。系統論者：幹！這朵玫瑰花每次到會談室，說著說著頭就長直了，但是她一出門，看到外面等他的老媽，又歪脖子了，一回到家，就更嚴重了。啊！我知道了，這朵玫瑰花很矮，他要跟別的花講話，都要歪脖子，問題在場地的關係，以及在她與她家人的互動，或者在她與她朋友的互動。焦點解決：樓上幹的好！對，問題就是在她太矮嘛！但不需要叫它搬到外面住，也不必轉學，就給她一雙高跟鞋嘛！敘事主義者（俺的學派）：幹！兩位樓上幹的真好！而且，她有高跟鞋，不一定要穿啊！誰說歪脖子的玫瑰花就不好看？妳娘卡好大水餃，教她去學校成立一個歪脖子玫瑰花社就好了啊！人多勢眾，到時候，直脖子的玫瑰花還要學她們哩！啊？歪脖子不好聽。好吧，我想一想，阿，對了，番邦的著作有提到一段有關長歪的紅玫瑰花的典故。ㄣ，「巴黎紅玫瑰」太俗，「亞爾薩斯紅玫瑰」如何？改編一下簡媜的作品，種幾株玫瑰，當春風招惹他們怒放，山下牧童會因那紅語，而喚起相思病，得用心上人的名子煎藥，方能治癒；養幾隻翡翠蝴蝶，當水邊搗衣的姑娘低頭，才會知道該繡那皎潔的月光，別嚮往太陽。（本來是桃樹，所以可以有紅雨，可是玫瑰只好紅語了，不然花瓣掉光，能看嘛？另外，本來是梅花小鹿，但總不能拿梅花對玫瑰吧？只好用蝴蝶來對，翡翠紅語，用皎潔月光下的姑娘低頭望月的朦朧美感修飾原本歪脖子的玫瑰，用太陽來跟外向活潑大方氣質分庭抗禮）這下就會有「亞爾薩斯紅」的春裝秀，養有珍奇「翡翠蝴蝶」的彩蝶谷樂園，低頭望月的水邊擣衣姑娘電影。到時還可以有公益活動。 1. 先理解問題，面對真實，素顏。 2. 無法被接納的部分，用藥物、輔具、其他治療技巧改變，有社會適應可能的部分，修飾她；有高度社會認同潛力的部分，發掘她的潛力。 3. 重新詮釋後（你要說包裝也好啦，煩哩），開始協調她與她自己、她與社會之間的關係，透過社會對她的重新認識，別人的欣賞會強化她對自己的滿意度，她對自己特質的認同，又會讓他更敢於表現自己美的那部份，更加投入社會參與。讓這朵倒著的玫瑰花再次融入直著的玫瑰花中，畫面得到協調，並取得倒玫瑰的正當性。但永遠不要忘記素顏的自己。說穿了，人都會有阿德勒所說的自卑感。但人們都是下意識的掩飾自己，而這些掩飾方式並非最高效率。所以回到真實，面對自己，把原本不受意識控制的掩飾方法收編為意識管理，提高效率。接著更重要的，就是群眾。春裝秀、彩蝶谷、電影，都是在吸引社會認同，等到認同度夠，再透過公益活動回饋。（上面講的什麼公益活動、電影都是比喻喔）真實＋自我統整＋社會互動。（其實，不就是生理心理社會模式？）當然有一卡車的心理治療啦，以後有機會，我用比較古早的人本主義心理治療，用最簡單的無條件的愛，來說明怎麼發揮一樣的治療效果。其實，我現在常常在個案走進會談室，幾句話之內，情緒就山洪暴發了，但我也很怕這種，因為個案回家之後，會感覺到問題沒了，下次約診就不來了，他媽的，叫我喝西北風啊？而且問題都還沒解決哩！等到下次個案又難過了，反而還會有人說，去那裏哭一哭，只是好暫時的啦！沒機會給我動手，我能怎樣？這篇我寫多了，想轉載的就轉載，版權沒有，翻印不究。看不懂的問阿羊。想延伸閱讀的到我的網站來，你看看裡面的文章，那是我虛構的故事，差不多都是5~7年前寫的。我現在不看門診了，只做心理治療。 http://www.reangel.com/05.php?CI=2 上面的文章看了，你大概就會知道幹這行的感覺是什麼？提供一個判斷自己是不適合吃這行飯的方法。想看書的，到金石堂或誠品或線上書局買一本，「你可以不快樂」，贊助小弟一點CoCo吧！（其實這是自相矛盾的，因為按照自己理論，應該到圖書館借來看才符合效率，可是......） -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 112.104.47.127

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