[感想] 診斷之鏈....

看板medstudent作者Copper (My Way)時間14年前 (2009/10/16 14:20)推噓23(23推 0噓 4→)

留言27則, 26人參與討論串1/6 (看更多)

（一個真實的案例，細節不太記得了，數據有點出入，但不影響故事的進行）中年女性，因為一天內全身無力，站不起來，半夜被送來急診。外觀看起來，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱），生命徵象尚穩，不需氧氣或升壓藥劑。問起來，已知病史只有DM，但近一個月開始胃口不好體重減輕，未曾就醫。一抽血，鉀離子七點多，EKG的T有一點高，稍微有點酸，BUN/CRE 40/6.5。問起來，最近幾天尿變少，並無任何草藥或成藥史。打了利尿劑、給了降鉀套餐，鉀離子有稍稍降下來，但還是警訊值，至於尿，則是都沒出來。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝看到這裡，初步診斷已經很明顯：acute renal failure with hyperkalemia。但，做醫師最重要的一點，就是要時時刻刻詢問自己："病人為什麼會有這個診斷？" 即使這個acute renal failure的診斷看起來似乎沒什麼又常見... （病人有DM nephropathy，最近又吃不好）當時，第一線醫師，就是忘了問自己，病人為何會腎衰竭？＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝腎臟科醫師在清晨接到照會，目的是詢問緊急透析。照會當場，在bedside side用簡陃的機器，得到重要發現： bilateral hydronephrosis and hydroureter, empty bladder..... ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝如果被考一個問題：急性腎衰竭的成因？在座各位，一定都答得出前、中及後，並且知道要先排除後再前。然而，考試是一回事，臨床又是另一回事。在忙碌的工作場合，如果忘了要多一點吹毛求疵及追根究柢，簡單的東西，就很容易被漏掉。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝雙側DBJ在太陽出來前，被放置完畢，雖然是delay了好幾個小時（打利尿劑，等data，等照會），但，病人尿出來一堆，鉀迅速往下掉，免去洗腎。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝診斷變成：bilateral obstructive uropathy with acute renal failure and hyperkalemia.... 故事結束了嗎？當然沒有。 "病人為什麼會有這個診斷"？追根究底的思考方試很簡單：當一個東西不該突然冒出來時，就應該往下追，直到追到超過我們現有的知識為止。回到故事一開始的body weight loss一個月，事實上，這樣子的表現 (B symptoms with community-acquired ARF) 可以讓人一開始直接猜到答案就是malignancy with bilateral obstructive uropathy.. 還有一個clue，較少人知， post-renal的擺久一點，BUN/CRE的比值會往下掉，變成CRE單獨高，這也是為什麼，腎臟科醫師看一眼，就能命中答案。不過，即使不是腎臟科醫師，只要懂得追根究底，也不會太慢，因為，動腦是很快的，上述的思考過程，其實根本不用到一分鐘.... 最後，再提供一點經驗：病人有ARF時，很難只靠病史就排除post-renal.... "病人有尿" - 有人告訴過你，post-renal可以多尿嗎？ "病人排尿正常" - bladder distension with overflow incontinence，　　　　　　　　病人也會說排尿正常本人曾遇過，在急診急洗完後，插了尿管，才發現尿出來破千，（為何會漏掉？因為，並非post-renal就一定會有hydro....）這種case，最常見neurogenic bladder女性。因此，女性腎衰竭，務必看膀胱啊～～～ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.125.216

推

reseize

10/16 14:48, , 1^F

10/16 14:48, 1^F

推

kakarrot

10/16 14:49, , 2^F

10/16 14:49, 2^F

推

spermshout

10/16 15:51, , 3^F

10/16 15:51, 3^F