Re: [閒聊] 不會怪你..

看板medache作者 (假外科)時間15年前 (2009/01/18 19:25), 編輯推噓21(22推 1噓 78→)
留言101則, 15人參與, 最新討論串3/5 (看更多)
※ 引述《kurt1980 (大K)》之銘言： : 這就是人性 : 每次發生令人遺憾的事,最重要的就是找人扛責任或是責怪別人 : 畢竟,比起內疚,自責 : 仇恨這東西要好相處得多. 做了一個很現實的夢 一個33歲年輕男性，沒生過任何大病，有美麗的妻子和兩個聰明乖巧的女兒。 某天，因為右邊的脖子從晚上就開始紅腫，到了半夜覺得有點喘不過氣。 於是，他到住家附近的一家小醫院急診掛號(以復健和洗腎為主的小醫院)。 急診醫師當時看他的生命徵象都很穩定，先開了藥給他吃，請他在留觀區待一 下。時間約為凌晨四點多。 情況急轉直下。 在急診大約五點五十五分左右，sudden onset of apnea attacked，急診醫師 急忙拉上布簾開始急救，可是 endo 不管怎麼樣都是插不進去，試了一陣子， 急診醫師決定轉到路程大約只有五分鐘的中型區域醫院，大約在六點十幾分的 時候，以 ambu bagging 的方式加上 cardiac massage (EKG : asystole) ， 送到了中型區域教學醫院。 第二家醫院的急診醫師有兩個，他們用了 vedio associated 的 laryngoscope 看到的是：看不到 vocal cord 的 angioedema 。緊急做 cricothyroidectomy ，可是功能並不顯著，於是找來了胸腔外科的醫師做 bed-side tracheostomy 。可惜，當 tracheostomy 做好時，已經 CPR了一小時。病人後來心跳有跳回 來，也因 VT 電了一次。 送到加護病房， PE showed no cough reflex, no Babinski sign, E1VTM1, no light reflex and dilated pupils. Brain CT: severe brain swelling. 當告訴家屬，已經腦死時，家屬崩潰了。 後來趕到的家屬，一直質疑醫師處置不當，應該一開始就做 tracheostomy 而不 是努力嘗試插管。 這個夢好寫實。因為，我只看到一群傷心的家屬，和束手無策的醫師。Tracheo- stomy ，是沒值班的胸外醫師從家裡趕來做的.......... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 203.64.246.9
→
01/18 19:27, , 1F
台灣的病人就是這樣，不知感激
01/18 19:27, 1F
→
01/18 20:36, , 2F
剛缺氧過就會嚴重腦腫脹嗎?
01/18 20:36, 2F
推
01/18 20:41, , 3F
法官會判急診醫師學識不足導致過失致死,不會做氣切別當醫生
01/18 20:41, 3F
→
01/18 20:43, , 4F
醫生束手無策就是沒醫德,有過失
01/18 20:43, 4F
推
01/18 20:45, , 5F
推樓上
01/18 20:45, 5F
推
01/18 21:01, , 6F
脖子紅腫又喘不過氣,即使生命徵象穩定,沒有人覺得這是急症嗎
01/18 21:01, 6F
→
01/18 21:02, , 7F
"不會做氣切別當醫生"這樣講又太過,急診醫師應該都要有相關
01/18 21:02, 7F
→
01/18 21:03, , 8F
difficult airway的處理常識
01/18 21:03, 8F
回見習醫師： 脖子紅腫，病人覺得有點喘，生命徵象穩定，請問你覺得第一件該做的事是？ 我認為還是先給藥後觀察，急診醫生已經有 Insight了，沒讓他回家。 Difficult airway不是天天遇的到，即使有了急診專科，會處理的也沒幾個，更何況 要有好的器械和幫手才行。
→
01/18 21:04, , 9F
守急診的很多都沒有急專, 連內科經歷都資淺到不行...
01/18 21:04, 9F
推
01/18 21:28, , 10F
紅腫的原因是 ? subcutaneous abscess ?
01/18 21:28, 10F
→
01/18 21:30, , 11F
缺氧腦水腫很快就會出現.甚至要 hyperventilation 降腦壓
01/18 21:30, 11F
→
01/18 21:33, , 12F
hypoxia 超過三分鐘就完蛋了
01/18 21:33, 12F
→
01/18 21:44, , 13F
接下來可能就是家屬找議員立委來"關切"了...
01/18 21:44, 13F
→
01/18 21:45, , 14F
更慘的是來醫院門口抬棺抗議,召開記者會"庸醫害人balabala"的
01/18 21:45, 14F
推
01/19 00:32, , 15F
第一家醫院的ER是Dr在顧的嗎？
01/19 00:32, 15F
第一家的 Dr 是 Dr 只是不知道是什麼專科 我沒夢到
推
01/19 03:59, , 16F
重點是脖子紅腫的原因和喘的原因
01/19 03:59, 16F
→
01/19 04:00, , 17F
查不出原因就給藥 ( 沒有診斷給什麼藥 ? ) 觀察, 很冒險
01/19 04:00, 17F
→
01/19 04:02, , 18F
自覺喘的病人, 最好不要只看 Vital sign
01/19 04:02, 18F
→
01/19 04:03, , 19F
至少 ABG 抽一下, Pulse Oximeter 接上, 再擺觀察區
01/19 04:03, 19F
推
01/19 04:05, , 20F
第一件事不是給要觀察, 而是查出脖子紅腫與喘之間的關係
01/19 04:05, 20F
我想將近二十年的經驗應該不會 miss 掉這些。 後來在夢中我幫病人做了 bronchoscope ，確實是angioedema，連epiglottis都亮晶晶 的--水腫。
→
01/19 04:06, , 21F
病人的主訴都沒有搞定...Vital sign 是隨時會變化的
01/19 04:06, 21F
推
01/19 04:07, , 22F
此例應該是deep neck infection with airway compromise
01/19 04:07, 22F
→
01/19 04:07, , 23F
有看過吞食大量安眠藥的, vitai sign stable
01/19 04:07, 23F
→
01/19 04:08, , 24F
在急診被放在觀察室放到 apnea 插管
01/19 04:08, 24F
History 有 taking ，病人在當脖子紅腫的當天，中午吃了燒酒雞，晚餐只吃稀飯，他 老婆跟他吃同樣的東西，可是沒事。最近沒有外傷沒有發燒，不太像感染的樣子。白血 球高但是發炎指數不高，是單純的 Stress induced leukocytosis。BZD 和其他有可能 造成 angioedema 的藥物濃度，測試出來都是正常的。 不過 infection 通常都有會一定的 progression ，而不是這樣的來勢洶洶。病人老婆 在他說要去看急診的時候，是放心讓他自己一個人去的，如果真的不太對勁，我想任何 一個人都不會放親人自己去看急診吧？他老婆是等他沒心跳沒呼吸，要轉院時，才獲得 通知趕到醫院的。
→
01/19 04:20, , 25F
病人有主訴脖子處疼痛嗎 ? PE 脖子有沒有摸到什麼異常 ?
01/19 04:20, 25F
→
01/19 04:22, , 26F
如果有想到 deep neck infection, 又有喘的主訴
01/19 04:22, 26F
→
01/19 04:22, , 27F
就要想到 impending airway obstruction 的可能性
01/19 04:22, 27F
→
01/19 04:22, , 28F
要急照會外科, 畢竟人命關天
01/19 04:22, 28F
→
01/19 04:23, , 29F
外科來不來看是一回事, 至少 ER 醫師有盡到責任
01/19 04:23, 29F
→
01/19 04:26, , 30F
不會天天遇到, 遇到一個就叫你吃不了兜著走啊
01/19 04:26, 30F
病人已經 AAD 回家了，場面之戚哀... 我只是想和大家分享一個夢，有些事情不是會天天遇到，請一起 keep in mind 。我們 不是要救自己，而是如果可以讓一個家庭開開心心的過年，當醫師就有意義多了。
推
01/19 05:19, , 31F
說回來還是急診的中心思想,隨時注意ABC...........
01/19 05:19, 31F
但是不管是 ACLS 或 ATLS ，ABC 永遠都是最重要的。
→
01/19 07:11, , 32F
先給藥後觀察?那下一步呢?"只"給藥觀察,下一個就是你
01/19 07:11, 32F
→
01/19 07:13, , 33F
"以復健和洗腎為主的小醫院"應該第一時間就把病人轉走
01/19 07:13, 33F
還有 29 則推文
還有 5 段內文
→
01/20 09:29, , 63F
屬的質疑都是不理性不感恩?病人家屬本來沒受過專業訓練,問題
01/20 09:29, 63F
→
01/20 09:30, , 64F
沒有很精準,這是可以理解的啊
01/20 09:30, 64F
噓
01/20 09:49, , 65F
給原po 你要不要去看書搞清楚甚麼叫Ludwig's angina
01/20 09:49, 65F
推
01/20 09:52, , 66F
開噓是來增加辛酸度的嗎?
01/20 09:52, 66F
→
01/20 10:12, , 67F
天差地遠的東西 既然查過書了怎麼沒改正? 誤導誰?
01/20 10:12, 67F
已改正。本人才疏學淺，抱歉。 ※ 編輯: SurGe0n 來自: 163.29.15.251 (01/20 11:56)
→
01/21 03:55, , 68F
請問是那種脖子短短胖胖的病人類型嗎 ?
01/21 03:55, 68F
→
01/21 03:59, , 69F
如果病人脖子確實有紅腫, 這個紅腫又和 apnea 脫不了關係
01/21 03:59, 69F
→
01/21 04:00, , 70F
那麼紅腫的原因值得探究, 在不到 12 小時的病程持續演變
01/21 04:00, 70F
→
01/21 04:01, , 71F
vascular, inflamation, infection 都有可能
01/21 04:01, 71F
→
01/21 04:06, , 72F
我自己是看過那種脖子比較短胖的男性壯年病人
01/21 04:06, 72F
→
01/21 04:07, , 73F
有過敏性鼻炎的病史. 扁桃組織本來就比較肥厚
01/21 04:07, 73F
→
01/21 04:08, , 74F
有一次早上喉嚨痛, 到了晚上就呼吸困難, 急診插管
01/21 04:08, 74F
→
01/21 04:11, , 75F
這個病人比較奇怪的是之前沒有什麼URI喉痛吞嚥困難的病史
01/21 04:11, 75F
→
01/21 04:12, , 76F
PE 似乎也沒有提到什麼 wheezing stridor 或 SOB 的現象
01/21 04:12, 76F
→
01/21 04:14, , 77F
好像也沒看到 throat inj 或是 tonsil enlarge 的情形
01/21 04:14, 77F
→
01/21 04:15, , 78F
LAP ? negative ?
01/21 04:15, 78F
→
01/21 04:16, , 79F
紅腫的本質 : 範圍. tenderness ? local heat ? mass ?
01/21 04:16, 79F
→
01/21 04:17, , 80F
甚至聽一下有沒有 bruit
01/21 04:17, 80F
→
01/21 04:17, , 81F
當然急診室不太可能做到這麼多, 不過既然是主訴
01/21 04:17, 81F
→
01/21 04:18, , 82F
個人的習慣是主訴的 nature & course 一定要搞清楚
01/21 04:18, 82F
→
01/21 04:19, , 83F
如果病人說不清楚甚至要打電話問家屬確認
01/21 04:19, 83F
→
01/21 04:27, , 84F
由 nature course 來預測可能的 etiology 甚至病程變化
01/21 04:27, 84F
→
01/21 04:28, , 85F
這樣比較知道下一步要怎麼走...
01/21 04:28, 85F
→
01/21 04:28, , 86F
不過醫學這東西經驗很重要,有時急診的老鳥護士比醫師還強
01/21 04:28, 86F
→
01/21 04:29, , 87F
有看過小朋友喘到急診, R1 : CXR, CBC....懷疑 pneumonia
01/21 04:29, 87F
→
01/21 04:30, , 88F
老鳥護士 : 這是 DKA... 結果 R 不服...搞半天以後
01/21 04:30, 88F
→
01/21 04:31, , 89F
sugar high... 老鳥護士還會背 RI 的 order 給 R1 抄
01/21 04:31, 89F
→
01/21 04:31, , 90F
因為這種小孩 DKA 的長相與呼吸 pattern, 味道都很特別
01/21 04:31, 90F
→
01/21 04:32, , 91F
老經驗看多了就會有印象....
01/21 04:32, 91F
→
01/21 04:32, , 92F
看片子也是, 正常的片子看超過萬張
01/21 04:32, 92F
→
01/21 04:33, , 93F
出現異常即使不知其所以然, 但是也知道是異常
01/21 04:33, 93F
→
01/21 04:33, , 94F
學理也許我們很強, 可是臨床經驗還是要向大老學
01/21 04:33, 94F
→
01/21 04:35, , 95F
像這個 case 碰過一次, 以後出現脖子紅腫 + 喘就會很小心
01/21 04:35, 95F
→
01/21 04:35, , 96F
這就是臨床經驗, 不過通常都要付出慘痛代價
01/21 04:35, 96F
→
01/21 04:36, , 97F
通常當事人也不一定會告訴你 ( 因為可能覺得很丟臉 )
01/21 04:36, 97F
→
01/21 04:36, , 98F
肯告訴你的是良師益友
01/21 04:36, 98F
→
01/21 04:37, , 99F
有很多東西還是書本上沒有寫的.....
01/21 04:37, 99F
→
01/21 19:18, , 100F
angioedema會脖子紅腫?
01/21 19:18, 100F
→
01/23 01:49, , 101F
angioedema 有可能是第一位插管的醫師插不進去時造成的
01/23 01:49, 101F
‣ 更多 SurGe0n 的文章
文章代碼(AID): #19Sn6MUw (medache)
討論串 (同標題文章)
本文引述了以下文章的的內容：
以下文章回應了本文：
完整討論串 (本文為第 3 之 5 篇)：
排序： 最舊先 | 最新先 | 留言數
在新視窗開啟完整討論串 (共5篇)
‣ 更多 SurGe0n 的文章
文章代碼(AID): #19Sn6MUw (medache)