[閒聊] 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故事實資料報告

看板Railway作者prussian (prussian)時間2年前 (2021/09/09 02:29)推噓9(9推 0噓 29→)

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發現除了一篇記者會當日新聞外沒人再討論，一般鐵道關心者沒看過航空事故調查的話，可能對調查流程不熟，那我們就來看看吧。 ※警告: 閱讀事實資料報告內容可能引發不適。 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故 https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post 初步報告 https://bit.ly/2VpkyJ0 事實資料報告 https://bit.ly/3yYiYLQ 科普: 事故調查流程: https://i.imgur.com/6Xlc9Ou.jpg

出報告流程: 1.初步報告(初報) \ 事實收集 \ 2.事實資料報告 \ 分析 <- 目前在此 \ 3.事故調查報告報告內容很多，基本上是對調查有幫助的大大小小事實都會列入，以下截取一些個人認為重點，若覺得有其他值得注意的點也歡迎討論。 1.1 事故經過事故地點曾發生落石，台鐵曾派員監視，並有明隧道工程建置，預定於民國109 年6 月18 日完工，展延至民國110 年4 月26 日。當日工地主任開貨車載運廢輪胎預定前往工地置放，出發前電瓶電量低無法發動，請機電商至工廠接電後發動。 0850:00 時大貨車由台9 線旁轉進工地； 0852:21 時大貨車於明隧道上方平台旁停車； 0852:47 時工地主任將一石頭移至大貨車左前輪，之後由明隧道上方步行至隧道內巡視工地，工地主任稱未將大貨車熄火； 0856:21 時移工開始卸載大貨車上廢輪胎； 0909:06 時一綁鋼筋工人騎摩托車沿施工便道往明隧道方向移動，連同此位，事故當時共有4 名工人在明隧道內（西正線軌道旁）進行綁鋼筋作業； 0911:41 時工地主任沿施工便道步行回明隧道上方平台，在移工卸載完廢輪胎後，工地主任於 0912:24 時駕駛大貨車於施工便道轉彎處左轉，向斜坡下方行駛； 0912:44 時大貨車停止於貨櫃屋前方之斜坡處，工地主任自稱放離合器太快造成車輛熄火，曾2 次嘗試再發動大貨車，因電瓶沒電未能成功； 0912:51 時工地主任指示移工下車：「把石頭去搬墊一下」，行車紀錄器記錄車輛晃動，並有疑似手煞車聲； 0913:06 時工地主任詢問移工：「輪胎會不會下去啊 ○○ 你看一下那個前面輪胎會不會下去」，影像顯示車輛再度晃動； 0913:06 時移工至大貨車左後方；依訪談紀錄，移工隨後至大貨車後輪擺放石頭。約0913 時，臺鐵第204 次車沿東正線正常通過事故地點。工地主任表示下車後見移工在大貨車後輪擺放的石頭太小，要求換大石頭； 0913:30 時影像顯示車輛再度晃動，工地主任：「那個那個放掉石頭」； 0913:41 時移工：「壓上面了」；移工稱後輪已經壓在小石頭上了； 0913:48 時影像顯示大貨車沿施工便道數次頓挫且下滑，工地主任稱曾嘗試踩放煞車； 0914:22 時大貨車開始出現一聲氣壓壓力過低之警示聲響，移工於車外：「要開怪手（挖掘機）要拉出來了」，工地主任稱曾示意移工移動挖掘機準備拉動大貨車，想要挪移大貨車讓挖掘機電瓶接上大貨車右側電瓶，再嘗試發動大貨車； 0914:29 時影像顯示車輛再度晃動； 0914:33 時工地主任：「看一下」，出現6 秒氣壓壓力過低之警示聲響； 0914:38 時工地主任表示：「沒有風了」，工地主任稱此時他將手煞車及氣壓輔助駐煞車拉起，並將排檔放置於空檔位，通常拉手煞車後氣壓低的警示聲響就會停止，工地主任稱下車前看到氣壓指針已到3 公斤； 0915:18 時工地主任下車並走到大貨車左側立柱旁模擬拉繩的動作，工地主任稱下車前鑰匙未拔起並位於電門位置； 0915:41 時移工往工區入口挖掘機停放位置移動； 0920:34 時開始駕駛挖掘機往大貨車方向行進； 0924:37 時挖掘機停止於施工便道轉彎處。 0925:34 時工地主任使用一條長200 公分、寬10 公分、厚度0.2 公分附有雙頭索眼，最大工作負載3,000 公斤之黃色聚酯纖維吊帶，先綑綁於大貨車左側立柱上，後將吊帶另一端扣於挖掘機之挖斗上； 0926:13 時工地主任登上駕駛座開始操作挖掘機，將大貨車往施工便道方向拉動； 0926:27 時大貨車第一次被拉動； 0926:56 時第二次被拉動； 0927:05 時大貨車行車視野輔助系統影像畫面中止。依工地主任及移工訪談紀錄，將大貨車往路中央拖動過程，吊帶自挖掘機挖斗上脫離，大貨車沿施工便道滑動而輪胎呈滾動狀態，大貨車右後輪首先陷入邊坡後，翻滾墜落邊坡於東正線里程K51+450.1 軌道中央，距和仁隧道南口252.1 公尺，如圖1.1-3 所示。事故列車於第二次臨時停車後恢復運轉，沿途經過礁溪、宜蘭、羅東、永樂、東澳及和仁等站， 0926:58 時通過和仁站，比表訂時間延遲6 分28秒。依列車行車影像、ATP、TCMS 及乘客訪談紀錄， 0928:27 時車頭駛出和仁隧道南口時，ATP 紀錄顯示車速為126 公里/小時； 0928:32 時列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處向列車揮手，如圖1.1-4。臺鐵局稱3 月底即撤除該工地原指派監視落石人員。因TCMS 係有異常事件才記錄所有參數， 0928:33 時TCMS 紀錄，列車煞車段位已經被放置在緊急位（Emergency Brake），另ATP 紀錄，車速由126 公里/小時開始降速，顯示司機員在 0928:33 時之前已操作緊急緊軔煞車，另乘客於列車撞擊前曾聽見「長鳴笛聲」； ATP 紀錄， 0928:34 時事故列車速度123 公里/小時，撞及軌道上之大貨車後，向左側傾斜；ATP 紀錄， 0928:35 時事故列車車速為117 公里/小時，第8 車車頭撞及清水隧道北口左側牆壁，駕駛室至車廂左側部份遭切削，前端車門及部分車廂蒙皮掉落於清水隧道北口外，列車進入隧道內130 公尺後停止。 ATP 最後一筆紀錄為 0928:36 時，車速紀錄為105 公里/小時。 1.2 列車損害情形八車嚴重損毀，左側約一半遭隧道口切削五至八車轉向架嚴重損毀，一至四車轉向架部分損毀所有車輪脫軌 1.5.4 大貨車及挖掘機駕駛曾持職業大貨車駕照，因逾期未體檢註銷換發普通大貨車駕照，具駕駛事故大貨車資格。未持有重機械（挖掘機）操作職類技術士證。 1.7.4 異物入侵偵測及相關實例高鐵有異物入侵、邊坡偵測，ATC道旁設備會設定速限0 並發送給列車桃捷有邊坡滑動偵測，會發送至號誌系統使列車停在鄰近區間，鄰近區間內啟動緊急煞車 1.8.2 挖掘機資料掛勾深 9 CM 寬 4 CM 如照片 (開放式、無閉鎖編織吊帶負重 3000 KG，穿套方式時承受力 0.8 倍 1.8.3 大貨車煞車系統資料主要煞車系統一套輔助煞車: 氣壓煞車、手煞車、排氣煞車，加裝氣壓輔助駐煞車氣壓輔助駐煞車氣壓低於 5kg/mm2, 電門開啟且手煞車未拉時，低壓警示蜂鳴器及警示燈會作動。 1.10.2 列車記錄器第八車 ATP 記憶卡撞爛，TCMS撞爛。行車資料記錄以第一車為準一車、八車影像記錄器記憶卡、SSD均完好。 1.10.3 大貨車記錄器大貨車有行車視野輔助器及行車記錄器, 記憶卡均尋獲。 1.12.3 傷勢程度及分布死亡集中在八車前半座位、六七八車站票，及六七車之間站票 (六、七車撞擊後連結器脫離，最終距離約一個車身長) 1.13 Survival factor 八車左側被山洞口削去，駕駛台儀表板於9/11號座位位置發現 (約半個車身位置) 七車一名具緊急救護資格乘客協助與新北消防局聯絡及檢傷八車一名醫療背景乘客協助傷口處理，並提供資訊予七車↑ (其他略) 1.14 測試與研究 1.14.1 大貨車煞車測試約踩踏10次煞車後氣壓低壓警示燈亮 1.14.2 太魯閣同型車測試出隧道 1.179 秒後瞳孔恢復進隧道前狀況 1.18.1 工地主任訪談第一次訪談 (謊話連篇，略) 第二次訪談專案管理一個月只來一次，被稽扣點要求一個月來兩次工程原始設計有許多問題，照原設計施工很多地方不可行。監造常常找不到人。台鐵人員示意，連續假期不算工期，如果要施工就來，自己要注意一點吊帶未斷裂，而是由挖掘機上掛勾脫落 1.18.5 混凝土預拌車兩次彎道處打滑，曾向東新營造、台鐵反應轉彎處危險，但皆無作為 1.18.22 貨車接電人員發現工地主任嘗試接電但方式錯誤。接電完成後發現電瓶蓄電效能不佳，估計只有50%,建議更換。正常時發動引擎約30分鐘可充飽，但效能不佳時可能發動幾次後就耗盡電力無法再發動。 - 套句事故調查的說法，基本上所有起司上滿滿都是洞... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.34.110.137 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1631125781.A.E80.html ※ 編輯: prussian (1.34.110.137 臺灣), 09/09/2021 02:30:47

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tiesto06202

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sammy98

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sammy98

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