[新聞] 普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」

看板Railway作者 (麻煩事一堆 )時間5年前 (2018/11/27 06:16), 編輯推噓22(22推 0噓 19→)
留言41則, 31人參與, 5年前最新討論串1/1
普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」 https://udn.com/news/story/7315/3503700 行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」，昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查 小組認為，該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異 常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」，只要問題或異常發生當下能有效處置，事 故就不會發生。 行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成 、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，說明一個多月 來檢核比對各重要事證發現的事實，以及歸納事故原因。 調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表 示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的 漏洞」，普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」，且湊巧都同時穿過每一片起司的漏 洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。 調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車前後計發 生十次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動，但相關人員採取的運 轉決策及應變處置，無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP（自動防護系統）。 此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。而事故列車出軌前，司機 員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話，嘗試排除列車異常狀況，以致未 操作煞車把手，列車未減速進入新馬站彎道，時速甚至達一四一公里，超過曲線傾覆臨界 速度，隨後列車出軌。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.138.125.45 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1543270583.A.D8D.html
推
11/27 06:45, 5年前 , 1F
平時洞太多 積惡成習
11/27 06:45, 1F
→
11/27 06:55, 5年前 , 2F
是洞大到可以輕易穿過吧？
11/27 06:55, 2F
→
11/27 07:50, 5年前 , 3F
SOP就是沒有SOP
11/27 07:50, 3F
→
11/27 07:56, 5年前 , 4F
台鐵真的很危險，最好少搭
11/27 07:56, 4F
推
11/27 08:05, 5年前 , 5F
SOP就是司機是最後防線!
11/27 08:05, 5F
推
11/27 08:13, 5年前 , 6F
難得在新聞看到起司理論
11/27 08:13, 6F
推
11/27 09:18, 5年前 , 7F
便當局裡面沒有人是風險管理學系所畢業的吧，真小看這系所
11/27 09:18, 7F
推
11/27 09:22, 5年前 , 8F
翻譯:洞都是你們基層 與官無關喔
11/27 09:22, 8F
→
11/27 09:25, 5年前 , 9F
我看是五個土司外皮框吧，怎麼穿都成
11/27 09:25, 9F
推
11/27 09:34, 5年前 , 10F
確實有風險 但避險會增加成本 這跟政府政策不符
11/27 09:34, 10F
推
11/27 09:44, 5年前 , 11F
每個洞都跟太平洋一樣大 不穿也難
11/27 09:44, 11F
→
11/27 09:59, 5年前 , 12F
台鐵對風險的控管就是某站火災感知器總是不明原因作動,然
11/27 09:59, 12F
→
11/27 09:59, 5年前 , 13F
後主管做法就是命令人員重置設備即可.
11/27 09:59, 13F
推
11/27 10:03, 5年前 , 14F
本日最幽默
11/27 10:03, 14F
推
11/27 10:25, 5年前 , 15F
便當新口味：特別採用台鐵名產「洞超大起司」？
11/27 10:25, 15F
推
11/27 10:31, 5年前 , 16F
洞太多......
11/27 10:31, 16F
推
11/27 11:06, 5年前 , 17F
湊巧勒，洞都是台鐵自己戳大的
11/27 11:06, 17F
推
11/27 11:31, 5年前 , 18F
洞大到可以搖呼拉圈了...
11/27 11:31, 18F
推
11/27 12:08, 5年前 , 19F
這不叫漏洞，這是百疏一密
11/27 12:08, 19F
推
11/27 12:40, 5年前 , 20F
形容錯誤。
11/27 12:40, 20F
→
11/27 12:40, 5年前 , 21F
這樣這樣比較貼切：平常就在穿洞，這次穿過比較多洞。
11/27 12:40, 21F
推
11/27 12:55, 5年前 , 22F
哪裡湊巧
11/27 12:55, 22F
→
11/27 13:00, 5年前 , 23F
台鐵每個環節都是一個呼啦圈，不適用起司理論
11/27 13:00, 23F
推
11/27 13:26, 5年前 , 24F
那樣多洞，卻也很湊巧的只檢討某個洞，都是那個洞害的，
11/27 13:26, 24F
→
11/27 13:26, 5年前 , 25F
要是他不破，就都相安無事。
11/27 13:26, 25F
→
11/27 14:02, 5年前 , 26F
湊巧是沒錯 但這只是現象描述 不是在抓根本問題
11/27 14:02, 26F
推
11/27 16:15, 5年前 , 27F
簡單說就是從頭爛到尾啦
11/27 16:15, 27F
推
11/27 16:27, 5年前 , 28F
漏洞守門員：司機。
11/27 16:27, 28F
→
11/27 18:37, 5年前 , 29F
乳酪理論
11/27 18:37, 29F
→
11/27 21:02, 5年前 , 30F
怪司機的人腦袋比較有洞
11/27 21:02, 30F
推
11/27 22:41, 5年前 , 31F
那樓上準備要罵檢察官跟法官了
11/27 22:41, 31F
推
11/27 23:54, 5年前 , 32F
樓上大大又能確定法院的見解為何嗎？
11/27 23:54, 32F
→
11/28 00:14, 5年前 , 33F
法官很喜歡反舉證 如果其他駕駛同樣條件不會出軌 就是該
11/28 00:14, 33F
→
11/28 00:14, 5年前 , 34F
名駕駛問題 ；如果其他駕駛同樣的條件會出軌 就是公司制
11/28 00:14, 34F
→
11/28 00:14, 5年前 , 35F
度問題
11/28 00:14, 35F
→
11/28 00:16, 5年前 , 36F
現在問題是在會議中不就有說明其他駕駛會減速，該名駕駛
11/28 00:16, 36F
→
11/28 00:16, 5年前 , 37F
於其他車次上 也有減速
11/28 00:16, 37F
→
11/28 11:38, 5年前 , 38F
根本就沒有其他起士，台鐵的起士就只有司機，司機萬一疏
11/28 11:38, 38F
→
11/28 11:38, 5年前 , 39F
忽就是今天普悠瑪的情況
11/28 11:38, 39F
推
11/28 12:51, 5年前 , 40F
起司
11/28 12:51, 40F
推
12/03 14:08, 5年前 , 41F
法院的見解絕不是司機無過失 你叫不出名字的高層被關
12/03 14:08, 41F
‣ 更多 seedhyper 的文章
文章代碼(AID): #1R_72tsD (Railway)