[轉錄] 只關注個人道德層面,問題永遠不會改善
弋論?- 藍弋丰īㄦ~媒體總監
只關注個人道德層面 問題永遠不會改善
07月05日(日)
復航墜河空難報告出爐,是有人收錯油門。但飛機失事是一連串系統性事件的總和,不應
單只追究個人問題。(中央社圖片)
飛安會於7月2日公布復興航空墜河空難資料報告,座艙語音通話紀錄器所記錄的一句「哇
油門收錯了」引起軒然大波,當時曾因死前盡力避免撞擊大樓造成更大傷亡而受到媒體讚
揚的機師,突然間被貶為罪魁禍首,甚至還有無聊之徒拿這點去攻擊當時受媒體報導影響
而曾經稱許過機師的政治人物,如媒體明星台北市長柯文哲。
這再度暴露了台灣社會對任何事務都採取個人層面、道德層面的理解,事實上,飛安會的
整體調查報告並不著重於該句話上,而是符合國際的飛安調查常識:飛機失事是一連串系
統性事件的總和,許多安全關卡都失敗,才會釀成慘劇,空難是系統性問題,需要系統性
的檢討與解決方案。但社會大眾卻傾向找出一個人,譴責他的個人道德問題,說都是那個
人害的,所以很容易接受「機師輕忽大意到連哪個油門都分不清,所以才會失事」這種膚
淺的看法。
在航空史上,駕駛關錯油門導致無動力而發生空難並不是第一起。也不限於航空,人類突
然遇到緊急狀況時,意外做出剛好相反舉動的情況比比皆是,翻開社會新聞,開車時該煞
車卻情急錯踩成油門造成重大車禍的案例年年都有好幾件,也不只台灣,全球各地都同樣
經常發生,人類這種不完美的機器,在緊要關頭就是容易發生錯誤,尤其是在訓練不足、
過勞,以及業務壓力過大時更容易發生。
因此,飛安會的報告相當理性,指出該失事班機在剛起飛時,就已經發現自動起飛動力控
制系統異常,根本不該起飛,而不是起飛後才來挑戰機師幾秒鐘之內的緊急反應能力,所
以最該檢討的是為何竟然起飛,譬如復興不僅未將該型飛機異常即停飛的相關規定寫入飛
航操作手冊,反而還規定自動起飛動力控制系統有異常時,駕駛員計算重量、速度可決定
是否起飛。
是否在這樣的放水規定,以及航空公司施加業務壓力下,迫使機師明知可能出問題還只得
硬著頭皮起飛,而是否機師又因航空公司壓縮人力,過勞、沒有時間接受充足訓練,甚至
連模擬機緊急處理程序測驗都無法通過,還要補考才能過關,這一連串系統性的錯誤,才
導致最終發生不幸?這些才是必須關心且質疑的重點,而非質疑機師個人道德問題。
歷史學家黃仁宇曾在著作中感嘆,古中國的地方官,經常在平時系統性的貪污腐敗,導致
堤防工程偷工減料,或是荒廢失修,一遇到洪災就潰堤,但到潰堤的時候,同一個貪官污
吏,卻又願意親臨第一線指揮搶救堤防,身先士卒,因而溺斃,這種可悲又可笑,讓人難
以置信的怪狀,在中國史上一再發生,為何如此?正是因為古中國以道德治國,凡事追究
個人道德,卻不檢討系統性因素的結果。
道德治國在過去不是沒有好處,古中國交通與通訊不發達,政府體系人力比起總人口遠遠
過少,非得靠道德的約束才能統治天下,否則早就崩潰。
就好像,鯊魚這種古老的生物,只靠著一些簡單的生理機制,就在海洋中稱霸超過4億年
。
但是一旦碰到環境變得更複雜,這種簡單機制就招架不住了。譬如,鯊魚為了避免遭意外
困住時驚慌浪費體力,一旦遭到上下翻轉,就會進入安眠狀態,直到脫困才恢復正常行動
,這本來是一種簡便的自保措施,不幸的是後來自然界演化出殺人鯨,學到只要把鯊魚撞
翻後輕咬固定住,鯊魚就自動安眠動彈不得,以至於鰓部沒有水流而窒息死亡,殺人鯨輕
鬆享受大餐。
鯊魚為了避免諸如上述弱點遭利用,導致大規模屠殺,還有另一個簡單機制,就是一旦有
鯊魚被殺,附近其他鯊魚一聞到屍體四散出的化學物質,就會立即逃得越遠越好,這本來
也是很有效的自保措施,不幸的是後來人類利用這點製造驅鯊劑,害得鯊魚無故逃命無法
好好捕食。
古中國也一樣,過去道德治國曾經有效撐起大帝國,不過一旦世界上出現了邏輯治國的更
先進國家,就處處吃癟,被迫蹣跚的踏上現代化之路。
而當科技越來越進步,各領域專業越來越複雜,不論在飛安領域,還是醫療領域,或是產
業領域,這種膚淺的追究個人道德想法都只會造成越來越多的問題,更使得產業無法升級
進步,因為一個只會批判個人「不吃苦耐勞」、「不自燃」的社會,永遠不會想出該如何
用更少的工時創造更多產值的辦法,不會檢討流程,就無法做到「豐田式管理」,不想投
資自動化來減輕人的負擔,也就跟不上所謂「工業4.0」。
台灣社會現在還留存許多個人道德至上的思想,發生塵爆災難怪罪參與者「半夜還跑出去
玩」,發生空難相信是「油門收錯了」,發生醫療糾紛一定是「醫師沒醫德」,甚至看到
國際新聞如希臘危機也一定是「希臘人太懶又無恥」,凡事都以道德為答案,而不願深入
了解系統性原因,這樣固然省事,但是當社會、產業需要進一步現代化時,就成為嚴重的
絆腳石。
我們不妨自問:要當悶死的鯊魚,還是要當聰明的殺人鯨呢?
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最近幾次重大事件 有人願意討論制度問題,我覺得是人民對議題的掌握性有再進步 但真
的還不夠
以台灣電視新聞普遍理窮 感性 濫情,
這種系統性問題是需由下而上檢討 ,因為目前中華民國政府知道要是真檢討制度性問題
第一個有問題一定是它們。會動搖國本
由此觀之 早就失去改革機制, 一路導向崩潰也是不意外的事
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