[理賠] 《你動的醫療行為是「手術」還是「處置

看板Insurance作者BaLaBruce (就是不服輸)時間3年前 (2022/05/21 16:32)推噓13(13推 0噓 29→)

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《你動的醫療行為是「手術」還是「處置」呢?》目前沒有針對這兩者有一個很明確的定義，而實務上只有健保支付標準上有給你做區分。 ---- 假設做 #體外震波碎石，那我買的醫療險可以賠嗎? 那要看你買的醫療險，他的條款有沒有約定「手術」的定義是什麼? #有下定義：「手術」係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準2-2-7所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。 #沒有下定義：那條款後面通常會檢附手術表，如果不在手術表再來做協議理賠。而保險公司通常會以是否具有「切開、縫合、麻醉」來作為判斷是否為手術，姑且不先問對或錯，他們就是先這樣處理。 ---- 假如這個醫療險對手術 #有下定義，那你動的體外震波碎石其實是在全民健康保險醫療費用支付標準2-2-6，不是在2-2-7，所以不會賠。(但凡事有例外) 假如沒有下定義，也沒有在手術表內。按照保險公司的做法就是先判斷有無「切開、縫合、麻醉」。有符合「切開、縫合、麻醉」才叫手術，那體外震波碎石就不是還有有些注射、徒手復位術也都不符合那就回到 1.這個醫療行為本身是不是就在227，有些注射、徒手復位術就已經給你放在2-2-7，就不用在糾結有無「切開、縫合、麻醉」。 2.金管會針對手術就給給幾道行政函釋(上了法院沒有拘束力)： #金管保壽第10704543440號、#金管保壽第10602542670號、#金管保壽第10302026480號這幾個函釋闡述如果你動的這個醫療行為，如果不在手術表內，但對於效果而言有 #高度的替代性，就該理賠。所以體外震波碎石就算沒有「切開、縫合、麻醉」，也應當理賠。 (如果有227限制的話，只要符合高度替代性也是有機會部分理賠的) --- 好!!那問題來了，如果我做的醫療行為是： 1.條款針對手術沒有下定義，比如部分實支實付、防癌險 2.沒有高度替代性 3.沒有「切開、縫合、麻醉」那我這個醫療行為到底算不算是手術? 呵呵...那就要看評議中心顧問醫師或是法院徵詢醫師的看法而定，也就是看運氣，我擷取三個法院判決 #臺灣高等法院臺南分院99年保險上易字第3號判決行政院衛生署衛署醫字第299302號函釋「狹義之含義係指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為，廣義之含義可包含一切醫療上侵入性之診療行為」。另「須於無菌環境，並有麻醉、消毒，並有使用手術器械、縫合等步驟，方屬專業醫學上所稱之『手術』。」 --- #臺灣士林地方法院民事判決109年度保險字第15號一般人基於日常經驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體之皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部情形 --- #臺灣高等法院臺中分院103年度保險上字第19號判決手術之性質，本院復參酌手術之概念一般係指醫學上運用手法或器械，進入人體的組織構造，用外力方式排除病變、改造構造或植入外來物等作治療或醫療上檢查或處置之過程，以切除、修補、矯正等方法使病情改善，或得知一定之病理之外科醫療（不限於治療）方法而言，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術」項下亦有列載，益徵應具有術性質無疑。三個法院判決針對手術的定義亦有不同，勝負應該還是落在被徵詢的醫師看法= =.... 他們會按照醫療常規來判斷是不是醫療處置、有沒有手術性質。而他們的判斷依據是什麼我也不知道....還是有可能是比照健保支付標準吧... #不是所有處置都能被硬拉去當作手術 ——— 希望有先進能夠批評指教這篇有所不足的部分，讓碰上手術理賠爭議的人更能有所幫助 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.216.235.157 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1653121962.A.CE5.html

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