[理賠] 手術項目不在條款附表的倍數判定

看板Insurance作者 (許下一個成功的諾言！)時間4年前 (2020/04/29 19:54), 4年前編輯推噓2(3推 1噓 12→)
留言16則, 6人參與, 4年前最新討論串1/1
保險金理賠給付通知書 您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人 住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天) 險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC) 生效年月：88 年 7 月 手術類別：神經外科，胸椎（第三胸交感神經切除） 該條款的倍數： 十、神經外科 1.正中神經腕部減壓術(單側) 10 2.正中神經腕部減壓術(雙側) 20 3.凹陷性顱骨骨折手術 25 4.頭顱穿洞術(止血引流、穿刺檢查) 5 5.椎間盤切除術─ 頸椎 45 6.椎間盤切除術─ 胸椎 35 7.椎間盤切除術─ 腰椎 30 8.硬腦膜外血腫清除術 30 9.脊椎融合術(無固定) 35 10.脊椎融合術(有固定) 55 11.腦室體外引流 5 12.神經瘤或神經纖維瘤切除術 5 理賠只賠10倍... 依金管保壽字第10704543440號、金管保壽字第10602542670號，應視個 案事實與保戶採協議或從寬認定，沒在條款及附表載明、但在健保法2-2-7第十五項，手 術編號：83026C，條款未限制2-2-7，倍率是如何判定？沒諮詢醫院協會/ 專科醫學會/醫 學中心專科醫師專業意見當依據，理賠能自己選定倍數的依據？ 我以為 1.條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。 2.依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。 3.醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588161270.A.2E0.html
噓
04/29 20:45, 4年前 , 1F
手汗症手術 本來就不是疾病 很多保險不賠 你要自己男清
04/29 20:45, 1F
→
04/29 20:46, 4年前 , 2F
楚
04/29 20:46, 2F
推
04/29 21:13, 4年前 , 3F
手汗症依據哪個不算疾病？=_=
04/29 21:13, 3F
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04/29 21:17, 4年前 , 4F
另一家條款附表對胸椎交感神經切除有標明60倍
04/29 21:17, 4F
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04/29 21:18, 4年前 , 5F
這家因為是早起條款 沒標明 就用10倍賠 這個10倍怎麼
04/29 21:18, 5F
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04/29 21:18, 4年前 , 6F
判定的？
04/29 21:18, 6F
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04/29 21:19, 4年前 , 7F
全球有這麼刁難？
04/29 21:19, 7F
推
04/29 21:28, 4年前 , 8F
提供同一家的手術險倍數做比較
04/29 21:28, 8F
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04/29 21:28, 4年前 , 9F
他們家XPS胸交感神經切除是15倍(倍數範圍1-100)
04/29 21:28, 9F
推
04/29 21:34, 4年前 , 10F
這支商品最高70倍，如果按比例給的話10%差不多
04/29 21:34, 10F
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04/29 21:34, 4年前 , 11F
想聽聽你自己覺得依表列來看應該是賠哪一條？
04/29 21:34, 11F
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04/30 10:17, 4年前 , 12F
理賠都是照契約走.同一家不同保單的理賠條件都無法通用
04/30 10:17, 12F
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04/30 10:18, 4年前 , 13F
了,何況你還拿不同家的保單來解釋.要申訴請就該合約的
04/30 10:18, 13F
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04/30 10:19, 4年前 , 14F
手術項目,去主張你認為應該比照哪一項的倍數去判賠,而
04/30 10:19, 14F
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04/30 10:21, 4年前 , 15F
不是同個項目,別家賠的多,就要求比照,請以自己保單為準
04/30 10:21, 15F
本身條款沒註明倍數，依金管保壽字第10704543440號、金管保壽字第10602542670號，應 視個案事實與保戶採協議或從寬認定。 沒諮詢醫院協會/ 專科醫學會/醫學中心專科醫師專業意見當依據， 理賠能自己選定倍數的依據？ 看了全球其他險種有列相同名稱的手術倍數： 全球人壽健康保險附約(NIR)：胸部交感神經切除術，130% 全球人壽住院醫療保險附約(定額型)(MIR)：胸部交感神經切除術，130% 全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約(XPS)：胸交感神經切除術，15倍 全球人壽加倍手護終身手術健康保險(PSA)：胸交感神經切除術，10倍 我自己認為理賠應依法諮詢後，與保戶協議或從寬認定，至少35倍吧？ 支付標準代碼-1090401 2-2-7第二部第二章第七節-109.01.01.docx 第十五項 神經外科Neurosurgery (83001-83102) 手術編號：83026C，胸交感神經切除術 Dorsal sympathectomy 支付點數：17712 註： 1.應用於手汗症治療時，禁止施行於未成年人。 2.屬西醫基層總額部門院所，本項以原支付點數14760點申報。 再對照原條款， 若不在附表一「外科手術名稱及給付倍數表」所載項目內時， 本公司將比照表內程度相當之手術類別之給付倍數決定給付金額。 最接近2-2-7神經外科手術名稱的點數： 6.椎間盤切除術─ 胸椎 35倍 83023C 椎間盤切除術-胸椎 屬西醫基層總額部門院所 原支付點數 16000點 9.脊椎融合術(無固定) 35倍 83043B 脊椎融合術(無固定) 前融合 15352點 83045B 脊椎融合術(無固定) 後融合 13480點
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05/01 00:04, 4年前 , 16F
去FB保險惡人谷問看看好了
05/01 00:04, 16F
目前客服轉給理賠等回覆，如果不理就只好申訴評議了... ※ 編輯: weihoncheng (180.176.63.99 臺灣), 05/03/2020 20:25:51
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